Anestésicos inalatórios: CAM, sevoflurano, desflurano e N2O

CAM: a régua da potência

A CAM (concentração alveolar mínima) é a concentração no alvéolo que impede o movimento em resposta à incisão cirúrgica em 50% dos pacientes.¹ Como a concentração expirada acompanha a do alvéolo, é ela que você lê no analisador de gases. Um detalhe que evita confusão: a fração expirada só reflete o cérebro quando as pressões parciais se equilibram. Na indução, o alvéolo está à frente do cérebro; no despertar, atrás.⁵

Os valores da metanálise de Mapleson para um adulto de 40 anos:¹

• isoflurano: 1,17%;
• sevoflurano: 1,80%;
• desflurano: 6,6%;
• óxido nitroso: 104%.

Quanto menor a CAM, menos agente para o mesmo efeito. O óxido nitroso fica acima de 100%. Nas curvas de CAM de Nickalls e Mapleson, ele aparece como uma parcela que se soma à do halogenado.⁹ Na prática, ele é usado a 50 a 70%.⁵

Os aparelhos atuais costumam mostrar duas coisas lado a lado: a concentração expirada do agente e a razão de CAM já ajustada pela idade.¹⁰ Olhe para as duas.

O que muda a CAM

Idade. A CAM cai na mesma taxa para todos os inalatórios, cerca de 6% por década de vida (a partir de 1 ano).¹ O exemplo de Nickalls e Mapleson mostra o tamanho disso: para 1,2 CAM total com óxido nitroso a 67%, o isoflurano expirado necessário é de 1% aos 5 anos e de só 0,25% aos 95.⁹ Manter no idoso a concentração de um jovem significa um plano mais profundo.

Gestação. Em gestantes de 8 a 12 semanas, a CAM do isoflurano foi 28% menor do que em não gestantes (0,775% contra 1,075%).³

Opioide. O fentanil reduz a CAM do sevoflurano de forma intensa no começo e depois bate num teto: com concentração plasmática de 3 ng/mL, a queda foi de 59%; subir para 10 ng/mL acrescentou só 17%.² Na prática, o opioide poupa halogenado.

Cabelo ruivo. Mulheres ruivas precisaram de mais desflurano do que mulheres de cabelo escuro (6,2% contra 5,2%, cerca de 19% a mais), num estudo pequeno, com 20 voluntárias. O estímulo foi elétrico, não a incisão, por isso os valores ficam abaixo da CAM publicada.¹²

Outros fatores aparecem nas listas de revisão, como distúrbios eletrolíticos, anemia, hipercapnia, medicações associadas, intoxicação aguda e uso crônico de álcool.¹⁰ Para o primeiro ano, guarde os quatro acima.

Solubilidade: por que um gás é mais rápido que outro

A velocidade de indução e de despertar depende de quanto o agente se dissolve no sangue. O sangue funciona como uma esponja: quanto mais solúvel o gás, mais ele é captado antes de a pressão alveolar subir, e mais tempo leva para chegar ao equilíbrio.⁵

Os coeficientes sangue/gás a 37 °C citados no livro organizado por Manica são: isoflurano 1,4; sevoflurano 0,65; desflurano 0,45; óxido nitroso 0,46. Entre os halogenados, o desflurano é o menos solúvel em todos os tecidos e o que equilibra mais rápido.⁵ Desflurano e sevoflurano induzem e despertam mais rápido que o isoflurano em procedimentos longos, e o desflurano tem o despertar e a recuperação cognitiva e de via aérea mais rápidos dos voláteis, com diferenças pequenas em valor absoluto.¹⁴

Quatro consequências de sala:⁵

• Fluxo de gases frescos. Subir o fluxo encurta a constante de tempo do circuito: aprofunda mais rápido quando você precisa e acelera o despertar no fim.
• Débito cardíaco. Quanto mais solúvel o agente, mais o débito pesa. Se o débito cai, a captação diminui e a concentração alveolar dos agentes muito solúveis sobe.
• Respiração espontânea. O halogenado deprime a ventilação e, com isso, limita a própria captação. Em ventilação espontânea, isso aumenta a segurança.
• Intubação seletiva e atelectasia. O shunt faz a fração expirada ficar maior que a arterial, e a indução fica mais lenta, sobretudo com os agentes pouco solúveis. Nesse caso, o expirado superestima o que chega ao sangue arterial.

No despertar, a solubilidade continua mandando. Não há como deixar a concentração alveolar abaixo de zero, e músculo e gordura continuam captando o agente por horas.⁵

O que cada gás faz no corpo

Circulação. Todos os halogenados deprimem a contratilidade e baixam a PA de forma dose-dependente. Com sevoflurano, isoflurano e desflurano, a queda vem principalmente da resistência vascular sistêmica. Isoflurano e, principalmente, desflurano aumentam a frequência cardíaca; o sevoflurano quase não mexe nela perto de 1 CAM, mas pode aumentá-la perto de 2 CAM. O óxido nitroso, a 50 a 70%, não deprime o miocárdio, aumenta a resistência vascular e não altera a PA.⁵

Respiração. Todos os halogenados deprimem a ventilação, elevam a PaCO2 e reduzem a resposta à hipercapnia e à hipoxemia. Todos são broncodilatadores. Isoflurano e, em especial, desflurano irritam a via aérea; no asmático, o sevoflurano é a melhor escolha.⁵ O desflurano pode até causar broncoconstrição no asmático.¹⁴

Sistema nervoso central. Os inalatórios deprimem o EEG e o consumo de oxigênio cerebral. Isoflurano e desflurano não induzem atividade epiléptica; o sevoflurano pode, em plano profundo ou em quem já tem doença convulsiva, e há relatos de convulsão na indução com concentração alta (até 8%). O óxido nitroso aumenta o fluxo e o consumo de oxigênio cerebrais, e a pressão intracraniana tende a subir em pacientes com tumor cerebral.⁵

Bloqueio neuromuscular. Os halogenados potencializam os bloqueadores adespolarizantes, mais com o desflurano, e a recuperação do bloqueio tende a demorar mais do que na anestesia venosa total. O óxido nitroso não acrescenta esse efeito.⁵

Fígado e rim. A biotransformação é pequena nos agentes atuais: cerca de 3 a 5% para o sevoflurano, 0,2% para o isoflurano e 0,02% para o desflurano; o óxido nitroso não é biotransformado. O sevoflurano forma composto A com a cal sodada e libera fluoreto, mas a lesão vista em animais não se confirmou na prática clínica.⁵

Comparação rápida dos quatro

• Sevoflurano. Potência intermediária, baixa solubilidade, o menos irritante da via aérea.⁵¹⁴ É o agente de escolha na indução sob máscara (as revisões o descrevem assim na criança, e ele serve também para indução inalatória no adulto) e a melhor escolha no asmático.⁴¹⁵⁵ Atenção a plano muito profundo em quem tem doença convulsiva.⁵
• Desflurano. O menos solúvel e o de despertar mais rápido, mas irritante e taquicardizante.⁵ Tem o maior potencial de aquecimento global do grupo (cerca de 20 vezes o do sevoflurano), e a União Europeia restringiu o uso desde janeiro de 2026 aos casos em que ele é clinicamente necessário e não há alternativa adequada.¹⁴
• Isoflurano. O mais potente e o mais solúvel dos três halogenados. Mais lento para entrar e sair em procedimentos longos, também irritante.⁵¹⁴
• Óxido nitroso. Pouco potente e pouco solúvel, sem depressão miocárdica.⁵ Entra somando CAM ao halogenado.⁹ É fator de risco independente para náusea e vômito pós-operatórios.⁶

Quando evitar

Óxido nitroso em espaço fechado. Ele é cerca de 30 vezes mais solúvel no sangue que o nitrogênio e difunde rápido para qualquer cavidade com gás: expande as complacentes e aumenta a pressão das rígidas. A 75%, pode dobrar o volume de um pneumotórax em 10 minutos (dado de estudo em cães).⁷ Também aumenta a pressão do ouvido médio e a intraocular, distende alças, aumenta o risco da embolia gasosa venosa e enche o balonete do tubo e da máscara laríngea. A recomendação é evitá-lo em cirurgia laparoscópica, intestinal, de ouvido médio e vitreorretiniana, com cautela em neurocirurgia.⁶ Com pneumotórax, a revisão de adultos é direta: o paciente deve evitar óxido nitroso.⁷

Óxido nitroso e vitamina B12. Ele inativa a metionina sintase. Use com cautela em quem tem deficiência de B12 ou risco dela, como anemia perniciosa, ressecção ileal, dieta vegetariana e desnutrição.⁶

Halogenado no suscetível à hipertermia maligna. A doença é autossômica dominante, com risco hereditário de 50%. Os gatilhos são todos os halogenados e a succinilcolina; no suscetível, a prevenção é evitar todos eles e preparar a sala.⁸