Hipotensão após raquianestesia na cesariana: fenilefrina

Por que acontece

A raqui bloqueia as fibras simpáticas junto com as sensitivas. O efeito principal, na gestante saudável, é queda da resistência vascular sistêmica por vasodilatação das pequenas artérias, com algum grau de venodilatação. O coração tenta compensar: barorreceptores aumentam a frequência e o volume sistólico, e o débito cardíaco sobe.¹

Isso explica duas coisas que você vai ver na prática. Primeiro, a taquicardia logo após a raqui costuma aparecer antes de o manguito mostrar a hipotensão. Segundo, se o bloqueio sobe muito (níveis cervicais), as fibras cardioaceleradoras pré-ganglionares podem ser bloqueadas e a taquicardia compensatória some. A frequência, porém, não se correlaciona bem com a altura do bloqueio; um padrão de bradicardia súbita por reflexo vasovagal (Bezold-Jarisch) é bem reconhecido.¹

A náusea tem explicação hemodinâmica: a queda aguda da pressão reduz a perfusão cerebral, causa isquemia transitória do tronco e ativa o centro do vômito. Por isso o consenso manda tratar a náusea como se fosse hipotensão, sem esperar a leitura.¹

Quem tem mais risco

O consenso é honesto sobre o que não se sabe: não existe um preditor definitivo e amplamente disponível. O índice de massa corporal não muda a frequência nem a gravidade da hipotensão. A cesariana de urgência se associa a menos hipotensão do que a eletiva, provavelmente pelo trabalho de parto em curso.¹

O que aumenta a probabilidade, segundo os autores:

• frequência cardíaca basal alta antes da raqui;¹
• história clara e recente de intolerância ao decúbito dorsal (síndrome de hipotensão supina).¹

Dois grupos merecem cuidado diferente. A gestante com pré-eclâmpsia desenvolve menos hipotensão do que a saudável, e quedas abruptas são indesejáveis pelo risco ao fluxo uteroplacentário: a infusão profilática pode nem ser necessária e, se usada, começa em taxa menor. A gestante com cardiopatia é avaliada caso a caso, porque algumas condições respondem melhor à fenilefrina (constritor arterial sem inotropismo) e outras à efedrina (inotrópica e cronotrópica).¹

Prevenção na cesariana

O consenso recomenda uma combinação, não um item isolado:¹

1. Vasopressor de rotina e profilático. Alfa-agonista é a classe certa. Noradrenalina e metaraminol talvez tenham o melhor perfil (pequena ação beta), mas a fenilefrina é a recomendada pelo volume de dados.¹
2. Infusão de fenilefrina em bomba de seringa, taxa variável, começando a 25 a 50 mcg/min imediatamente após a injeção intratecal e titulada pela PA e pela FC. Bolus adicionais podem ser necessários.¹
3. Deslocamento uterino para a esquerda quando ela vai para o decúbito dorsal (pelo menos 15 graus de inclinação pélvica), mais pré-carga de coloide ou co-carga de cristaloide. No protocolo para ambiente com poucos recursos, a co-carga é de 15 mL/kg de cristaloide com o soro aberto ao máximo.¹
4. Alvo claro: manter a PAS igual ou acima de 90% de um basal medido com cuidado antes da raqui, e evitar queda abaixo de 80%. Anote os três números (basal, 90% e 80%) antes de começar.¹
5. FC como substituta do débito cardíaco: evite tanto taquicardia quanto bradicardia. Fenilefrina em dose maior que a necessária causa bradicardia por barorreflexo e derruba o débito.¹

Como tratar, passo a passo

Este é o algoritmo do Appendix 1 do consenso, para o cenário com infusão de fenilefrina a 100 mcg/mL:¹

• PAS abaixo de 90% do basal, FC mantida: suba a infusão em 10 mL/h e reavalie.
• PAS abaixo de 80% do basal, FC mantida: bolus de 100 mcg de fenilefrina e suba a infusão em 10 mL/h.
• PAS abaixo de 90% do basal, FC baixa: efedrina 3 a 6 mg.
• PAS abaixo de 80% do basal, FC abaixo de 60 bpm: glicopirrolato ou atropina 200 mcg.
• Hipotensão persistente: procure outra causa (hipovolemia, cardiopatia) e confira se a medida está correta.
• Hipotensão com bloqueio alto: trate como acima, com limiar baixo para adrenalina em infusão se não houver resposta rápida; suporte ventilatório e intubação se preciso. Adrenalina é o fármaco do colapso circulatório.¹

Sem bomba de seringa, o consenso aceita bolus de 50 a 100 mcg (2 mL da solução a 50 mcg/mL) conforme a necessidade, iniciados quando a FC sobe ou a PA cai a 90% do basal. Alternativas, em ordem de preferência, quando não há fenilefrina: outro alfa-agonista sintético, efedrina (bolus de 10 mg) e, na falta de tudo, adrenalina em bolus de 10 mcg da solução a 5 mcg/mL.¹ A bula brasileira de bupivacaína com vasoconstritor traz, para a hipotensão do bloqueio, efedrina 5 a 10 mg IV, repetida se necessário.⁴

Uma frase do consenso que vale como regra de sala: é inaceitável começar uma raqui sem vasopressor e anticolinérgico disponíveis.¹

Depois do nascimento

A infusão pode ser desmamada rapidamente, mas cuidado com o efeito hipotensor dos ocitócicos dados no nascimento. Se a mulher está estável e sem sintomas, alguma hipotensão relativa é tolerável: o controle rígido vale para o estado gravídico. Se aparecem náusea e vômito com hipotensão enquanto você reduz a infusão, procure sangramento oculto. No fim do caso, desconecte a infusão e lave o cateter devagar, para não empurrar vasopressor residual.¹