Parada cardíaca no centro cirúrgico: guia para o R1

Por que a parada na sala é diferente

Fora do hospital, a parada é reconhecida porque a pessoa cai, não responde e não respira. Sob anestesia geral ou sedação profunda com ventilação controlada, nada disso aparece. O reconhecimento depende da vigilância e da leitura dos parâmetros monitorizados.¹

A boa notícia vem do mesmo ambiente. A parada quase sempre é testemunhada, o paciente já está monitorizado, a via aérea e a ventilação estão garantidas, e há fármacos e uma equipe preparada.¹ Os fatores que levam a ela costumam ser conhecidos de antemão, e as causas tendem a ser reversíveis.² A causa mais comum de parada relacionada à anestesia envolve a via aérea, mas a maioria das paradas perioperatórias tem causa não anestésica.⁴

Os números variam conforme a definição e a época do estudo. Uma revisão sistemática brasileira encontrou 17,61 paradas perioperatórias por 10.000 anestesias entre 1990 e 2020, e 3,90 por 10.000 relacionadas à anestesia, bem menos do que antes de 1990.⁵ A mortalidade continua alta: acima de 50%, segundo o consenso europeu de parada perioperatória.²

O monitor avisa primeiro

A linha arterial é o sinal mais direto. Se ela mostra que não há débito cardíaco, comece as compressões imediatamente.² A pressão invasiva durante as compressões pode melhorar a qualidade delas e o momento da adrenalina. Numa simulação, residentes que tinham a curva arterial palparam o pulso, começaram as compressões e deram adrenalina mais rápido do que os que só tinham a pressão não invasiva.²

A capnografia vira o termômetro da RCP. O Manual da SBA usa EtCO2 acima de 10 mmHg como parâmetro de compressões eficazes no paciente com via aérea avançada.¹ O consenso PERIOPCA sugere a mesma meta mínima, com ajuste ao caso.⁴ A AHA 2025 mira pelo menos 10 mmHg, de preferência 20 mmHg ou mais, e diz que o EtCO2 não deve ser usado sozinho para encerrar a reanimação.⁶ Valores baixos podem indicar menor chance de retorno da circulação, mas o consenso europeu não fixa um corte absoluto.²

E quando a pressão ainda é mensurável, mas muito baixa? No NAP7, a auditoria britânica sobre parada perioperatória, mais da metade dos anestesiologistas disse que começaria compressões com PAS não invasiva abaixo de 40 a 50 mmHg.⁷ Isso é o que eles fariam, não uma recomendação formal. A diretriz europeia de 2025 já trata o paciente monitorizado como situação própria: uma queda súbita do EtCO2 pode indicar parada ou débito cardíaco muito baixo, e vale considerar compressões se a PAS cai e fica abaixo de 50 mmHg apesar das intervenções.³ A mesma diretriz lembra que, no NAP7, entre os pacientes em AESP ou bradicardia, a queda do EtCO2 foi um dos três gatilhos mais citados para começar a RCP, depois do pulso impalpável e da hipotensão grave.³

RCP que funciona

O essencial é o mesmo de qualquer parada: compressões de 100 a 120 por minuto, com 5 a 6 cm de profundidade, retorno completo do tórax e o mínimo de interrupções. Sem via aérea avançada, 30 compressões para 2 ventilações. Troque quem comprime a cada 2 minutos, porque a fadiga derruba a qualidade das compressões.¹ Com o paciente intubado, o PERIOPCA sugere 10 ventilações por minuto.⁴

Organize a equipe logo no começo. O Manual descreve de 4 a 6 funções: líder, compressões, via aérea, desfibrilação e monitor, medicações e acesso, anotação e tempo. O líder coordena, pensa nas causas reversíveis e fala em alça fechada.¹ Na sala, muitas vezes é você na cabeceira: peça ajuda em voz alta e distribua as funções.

Ritmos: chocar ou não chocar

FV e TV sem pulso são os ritmos chocáveis. No perioperatório, com a parada monitorizada, desfibrile imediatamente.² O PERIOPCA pede o choque nos primeiros 3 minutos; se a FV já dura mais do que isso, faça compressões antes do choque.⁴ Desligue a sincronização, coloque as pás em posição anterolateral ou anteroposterior, use 360 J no monofásico ou a carga máxima (200 J) no bifásico, afaste as fontes de oxigênio e todos da mesa, choque e volte às compressões na hora.¹

AESP e assistolia não recebem choque: compressões imediatas. Antes de aceitar uma linha reta como assistolia, confira cabos, ganho e derivação.¹ Se houver ondas P, o consenso europeu sugere marca-passo temporário, se disponível, sem atrasar o tratamento das causas.²

Guarde este dado: no NAP7, 365 dos 548 adultos que pararam durante a anestesia estavam em AESP ou bradicardia.⁷ Na sala de cirurgia, o ritmo que você mais vai encontrar é o que não recebe choque.

Fármacos

A adrenalina serve para qualquer ritmo: 1 mg IV ou IO, repetida a cada 3 a 5 minutos, sem dose máxima. No ritmo não chocável, dê assim que tiver acesso; no chocável, desfibrile primeiro.¹ O PERIOPCA situa a adrenalina depois do terceiro choque na FV.⁴ As diretrizes de 2025 mantêm o esquema: o ERC dá 1 mg depois do terceiro choque e repete a cada 3 a 5 minutos;³ a AHA prioriza a desfibrilação e dá a adrenalina quando as tentativas iniciais de RCP e choque falham, lembrando que o momento ideal em relação ao choque ainda não é conhecido.⁶ Prefira a veia periférica antecubital; se não houver, a via intraóssea é a alternativa.¹

Os antiarrítmicos ficam para o ritmo chocável, depois do terceiro ciclo: amiodarona ou lidocaína, nas doses do Plantão.¹ O ERC 2025 dá a primeira dose de amiodarona (300 mg) depois de três choques e a segunda (150 mg) depois de cinco, e aceita lidocaína 100 mg IV como alternativa.³ Magnésio não é indicado para FV ou TV sem pulso no perioperatório.⁴

As causas que moram na sala

No centro cirúrgico, os 5H e 5T clássicos viram 8H e 8T. Os H: hipóxia, hipovolemia, hipo ou hipercalemia, H+ (acidose), hipotermia, hipoglicemia, hipervagal e hipertermia maligna. Os T: toxinas (anafilaxia), tensão no tórax (pneumotórax), trombose pulmonar, trombose coronariana, tamponamento, trauma, QT longo e hipertensão pulmonar.¹

Os consensos acrescentam o que é próprio da anestesia e da cirurgia: hipóxia por falha na via aérea, perda da via aérea no transporte, bloqueio neuromuscular residual, depressão hemodinâmica pelos anestésicos, bradicardia grave depois da raqui, anafilaxia, intoxicação por anestésico local, pneumotórax na punção venosa central. Do lado cirúrgico, sangramento, queda do retorno venoso pela manipulação ou pela insuflação e reflexos cardíacos.⁴

Algumas pedem uma ação que a compressão sozinha não resolve:²

• Pneumotórax hipertensivo. No paciente ventilado, desconfie quando a pressão do ventilador sobe, a entrada de ar cai e a hemodinâmica desaba. Descomprima com agulha na hora, sem esperar radiografia, e depois faça toracostomia digital ou dreno.
• Embolia gasosa. Pense nela na laparoscopia, na histeroscopia e na neurocirurgia com a cabeça elevada. Pare a insuflação, procure e feche a entrada de ar, inunde o campo com soro e mantenha as compressões.
• Hemorragia. Controle do sangramento, transfusão maciça e compressões ao mesmo tempo. Com o coração vazio, a compressão sozinha rende pouco.
• Tamponamento. Confirme com ultrassom e descomprima o pericárdio. Nele, as compressões não são eficazes.

Depois do retorno da circulação

O paciente vai para a UTI. Os alvos do Manual são SatO2 entre 90 e 98%, EtCO2 entre 35 e 45 mmHg, PAS acima de 90 mmHg ou PAM acima de 65 mmHg, glicemia entre 70 e 180 mg/dL, controle da temperatura evitando febre e ECG de 12 derivações. Com suspeita de síndrome coronariana, a hemodinâmica deve ser acionada o quanto antes.¹