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Bloqueios periféricos: anatomia e escolhas na sala

Por Easy Anestesio · Publicado em 12/10/2026 · Última revisão em 12/10/2026

O essencial

  1. Calcule o anestésico local antes da punção. Bloqueio periférico não é só anatomia: a dose máxima muda por fármaco, epinefrina, peso e obesidade. Use a calculadora de dose máxima antes de aspirar a seringa.123
  2. Confira o local da punção. Não realize o bloqueio através de um local infectado: a infecção no ponto de introdução da agulha é contraindicação absoluta na referência adotada.4
  3. Acompanhe a ponta e a injeção. Use a visualização em tempo real do ultrassom, sem tomá-la como capaz de distinguir injeção interfascicular de intrafascicular.4
  4. Considere o efeito respiratório do interescalênico. No nível tradicional C6, a fonte descreve bloqueio frênico ipsilateral e paresia diafragmática como inevitáveis.4
  5. Tenha LAST no plano. Gosto metálico, zumbido, dormência perioral, tontura, agitação, confusão ou convulsão após injeção de anestésico local exigem parar a injeção, chamar ajuda, oxigênio, via aérea e emulsão lipídica a 20%.56
LidocaínaAnestésico local
4,5 mg/kgDose máxima por via infiltrativa/local no adulto sem epinefrina; teto de 300 mg.1
Lidocaína + epinefrinaAnestésico local
7 mg/kgDose máxima por via infiltrativa/local no adulto, epinefrina 1:200 mil; teto de 500 mg.7
BupivacaínaAnestésico local
2 mg/kgDose máxima por via infiltrativa/local em 4 horas, adulto sem epinefrina; teto de 150 mg.8
Bupivacaína + epinefrinaAnestésico local
2 mg/kgDose máxima por via infiltrativa/local em 4 horas, adulto com epinefrina 1:200 mil; teto de 150 mg.2
RopivacaínaAnestésico local
3 mg/kgDose máxima institucional de referência para adulto; teto de 225 mg por dose. A bula brasileira traz teto de 225 mg e faixas por tipo de bloqueio, sem mg/kg.9
Emulsão lipídica 20%Outros
100 mL ou 1,5 mL/kgTratamento inicial da toxicidade sistêmica por anestésico local: acima de 70 kg, bolus de cerca de 100 mL em 2 a 3 minutos; abaixo de 70 kg, 1,5 mL/kg. Seguir com infusão e máximo de 12 mL/kg.6
Use o protocolo da sua instituição. Doses para adulto.

Localizar o nervo e reconhecer o limite do método

O sucesso da anestesia regional depende de administrar o anestésico local próximo aos nervos-alvo. O ultrassom permite visualizar em tempo real a ponta da agulha e a injeção do fármaco.4

Sonograma transversal do antebraço mostrando nervo ulnar, artéria ulnar e anestésico local anecoico circundando o nervo.
O ultrassom mostra o nervo ulnar e a artéria ulnar em corte transversal, com anestésico local anecoico ao redor do nervo. Para o R1, a imagem exemplifica a visualização da distribuição do injetado junto ao alvo.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 42, Fig. 42.9 (versão em português).

A resolução do ultrassom não diferencia uma injeção interfascicular de uma intrafascicular. A visualização em tempo real não resolve essa distinção. Também não há dados que sustentem superioridade de parestesia, neuroestimulação ou ultrassom na redução do risco de lesão nervosa.4

Dois painéis apresentam a anatomia geral e a organização microscópica dos axônios em um nervo periférico.
Representações da anatomia geral e microscópica de um nervo periférico mostram a organização dos axônios. Essa referência ajuda o R1 a compreender os compartimentos internos citados na discussão sobre segurança da injeção.Fonte: Manica J (org.). Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Artmed; 2018. Cap. 52, Figura 52.17, p. 801.

Na neuroestimulação, pulsos elétricos na extremidade da agulha provocam despolarização e contração muscular quando a ponta está próxima de uma estrutura neural. Interprete a corrente junto da duração do pulso: com corrente inferior a 0,5 mA e pulso de 0,1 ms, a resposta indica proximidade íntima, contato ou posicionamento intraneural. O achado isolado não distingue essas possibilidades.4

Questão autoral

Durante o preparo de um bloqueio periférico, você compara ultrassom, neuroestimulação e parestesia. Qual afirmação interpreta corretamente as capacidades e os limites dessas técnicas?

A trajetória da agulha muda o que você consegue ver

A visualização da ponta é melhor quando a trajetória da agulha está paralela à face ativa do transdutor. Na abordagem infraclavicular, a profundidade do bloqueio e os trajetos íngremes dificultam a visualização.4

Interescalênico: anatomia e repercussão respiratória

Na região interescalênica, o plexo braquial está entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio.4

Fotografia da abordagem interescalênica fora do plano e sonograma do plexo braquial entre os músculos escalenos.
A figura reúne a configuração externa do bloqueio interescalênico e o sonograma do plexo entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio. Esse reconhecimento orienta o R1 na identificação do alvo.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 42, Figura 42.13, p. 6239.

No bloqueio interescalênico tradicional em C6, a fonte descreve bloqueio do nervo frênico do mesmo lado e paresia diafragmática como inevitáveis. A afirmação se refere a esse nível tradicional; ela não descreve indistintamente todas as variantes de abordagem.4

Painéis de ultrassom, abordagem interescalênica e dissecção anatômica destacam o nervo frênico próximo às raízes C5 e C6.
As imagens correlacionam a abordagem interescalênica, o ultrassom e a dissecção anatômica, destacando a proximidade do nervo frênico com C5 e C6. Essa relação ajuda o R1 a compreender a repercussão respiratória discutida no texto.Fonte: Bagatini A et al. (ed.). Bases do Ensino da Anestesiologia. SBA; 2016. Ponto 25, Figura 25.20, p. 539.

Supraclavicular: alvo e operações contempladas

O bloqueio supraclavicular tem como indicações operações de cotovelo, antebraço e mão. Nessa região, os troncos e as divisões do plexo braquial ficam agrupados sobre a primeira costela, lateralmente à artéria subclávia.4

Sonoanatomia supraclavicular com identificação da artéria subclávia, primeira costela, pleura e divisões do plexo braquial.
A sonoanatomia supraclavicular identifica as divisões do plexo braquial, a artéria subclávia, a primeira costela e a pleura. Essas referências ajudam o R1 a reconhecer o alvo e as estruturas próximas.Fonte: Manica J (org.). Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Artmed; 2018. Cap. 52, Figura 52.25, p. 805.

Face medial do braço e dor de torniquete

Os bloqueios infraclavicular e axilar geralmente poupam a face medial do braço, território inervado pelo nervo intercostobraquial. Esse território é relevante para a dor de torniquete. Não pressuponha que um desses bloqueios cubra essa região.12

Mapa do membro superior com delimitação dos territórios cutâneos dos nervos periféricos.
O mapa apresenta a distribuição cutânea dos nervos periféricos do membro superior. Para o R1, serve de referência espacial ao discutir a região medial do braço que pode permanecer sensível.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 74, Fig. 74.14 (versão em português).

Bloqueio de Bier: indicação e limite temporal da analgesia

A anestesia venosa regional, também chamada bloqueio de Bier, com torniquete duplo é uma alternativa para cirurgias curtas de mão e antebraço. Ela não proporciona analgesia pós-operatória.12

Medicamentos: dose máxima e toxicidade sistêmica

A escolha do bloqueio deve vir junto da conta de anestésico local. No adulto, as referências já conferidas do projeto usam como limites: lidocaína sem epinefrina 4,5 mg/kg, teto 300 mg; lidocaína com epinefrina 7 mg/kg, teto 500 mg; bupivacaína 2 mg/kg, teto 150 mg em 4 horas; e ropivacaína 3 mg/kg, teto 225 mg, com a ressalva de que o valor por kg vem de compilação institucional, enquanto a bula brasileira traz o teto e faixas por tipo de bloqueio.172139

No paciente obeso, a diretriz AAGBI/SOBA recomenda calcular anestésico local pela massa magra, não pelo peso total.3 A conta em mL por concentração está na calculadora de dose máxima.

Toxicidade sistêmica por anestésico local não é diagnóstico para depois do caso. A SBA lista como sinais neurológicos gosto metálico, zumbido, tontura, dormência perioral, agitação, confusão, inquietação e convulsões; os sinais cardiovasculares podem evoluir de hipertensão, taquicardia e arritmias para bradicardia, bloqueios de condução, hipotensão e parada.5 O checklist ASRA orienta emulsão lipídica a 20%: acima de 70 kg, bolus de cerca de 100 mL em 2 a 3 minutos e infusão de cerca de 250 mL em 15 a 20 minutos; abaixo de 70 kg, bolus de 1,5 mL/kg e infusão de 0,25 mL/kg/min, com máximo de 12 mL/kg.6

Demonstração de bloqueio de Bier utilizando manguito pneumático duplo.
A figura mostra o bloqueio de Bier com manguito pneumático duplo. Ela permite ao R1 reconhecer a configuração citada para a anestesia venosa regional.Fonte: Bagatini A et al. (ed.). Bases do Ensino da Anestesiologia. SBA; 2016. Ponto 25, Figura 25.53, p. 558.

TAP: o componente somático

O bloqueio TAP proporciona bloqueio somático, sem benefício de analgesia visceral.4

Imagem da abordagem TAP acompanhada de ultrassom que identifica os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome.
A figura apresenta a abordagem do TAP e o ultrassom com os músculos oblíquo externo, oblíquo interno e transverso do abdome identificados. Para o R1, essas camadas situam o bloqueio na parede abdominal.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 42, Figura 42.20, p. 6261.

Femoral e canal dos adutores: efeito motor e alcance

O nervo femoral geralmente está lateral à artéria femoral, no sulco formado pelos músculos ilíaco e psoas. Um bloqueio femoral bem-sucedido produz fraqueza profunda do quadríceps.4

No canal dos adutores verdadeiro, um bloqueio muito distal pode não alcançar o nervo para o vasto medial. Esse nervo é um contribuinte importante da dor após artroplastia total do joelho.4

Esquema transversal do bloqueio dos nervos safeno e do vasto medial sob o músculo sartório.
O corte esquemático apresenta os nervos safeno e do vasto medial sob o músculo sartório. Para o R1, a distinção entre esses alvos ajuda a acompanhar a discussão sobre o alcance do bloqueio.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 74, Figura 74.51, p. 11127.

Pé e tornozelo: contribuições do femoral e do ciático

A inervação do pé e tornozelo inclui uma contribuição do nervo femoral pelo safeno. A contribuição do ciático chega pelos nervos tibial posterior, sural, fibular profundo e fibular superficial.12

Dois painéis mostram a inervação sensitiva dos pés e os nervos relacionados aos respectivos marcos anatômicos.
Os painéis mostram a inervação sensitiva dos pés e a relação dos nervos com seus marcos anatômicos. Essa combinação ajuda o R1 a organizar os territórios que precisam ser considerados no pé e tornozelo.Fonte: Manica J (org.). Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Artmed; 2018. Cap. 52, Figura 52.83, p. 825.
Flashcards deste texto

Contraindicação local e complicações

A infecção no local de introdução da agulha é contraindicação absoluta ao bloqueio nervoso periférico na referência adotada aqui.4

Entre as complicações do conjunto dos bloqueios periféricos estão sangramento, lesão nervosa, toxicidade sistêmica por anestésico local e lesão de estruturas próximas. Além dessa lista geral, a abordagem posterior do plexo lombar tem uma consequência hemorrágica específica descrita: o sangramento pode produzir hemorragia retroperitoneal maciça.4

Referências

  1. 1Hypofarma. Cloridrato de lidocaína sem vasoconstritor, solução injetável 20 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. (Item 8, Dosagens máximas recomendadas, Adultos: 4,5 mg/kg, dose máxima total 300 mg) Abrir a fonte
  2. 2Cristália. Neocaína com vasoconstritor (cloridrato de bupivacaína 0,25%, 0,5% e 0,75% + hemitartarato de epinefrina 1:200.000). Bula do profissional de saúde, aprovada pela Anvisa em 31/03/2026. (Apresentações (0,25%, 0,5% e 0,75%) e item 8, Posologia: dose máxima em 4 horas de 2 mg/kg até 150 mg em adultos) Abrir a fonte
  3. 3Nightingale CE, Margarson MP, Shearer E, et al. Peri-operative management of the obese surgical patient 2015: Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland and Society for Obesity and Bariatric Anaesthesia. Anaesthesia. 2015;70(7):859-876. (Seção Regional anaesthesia: it is safer to calculate local anaesthetic drug dose using lean body weight) Abrir a fonte
  4. 4Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 42, Peripheral Nerve Blocks and Ultrasound Guidance for Regional Anesthesia. . (p. 6204 a 6206, 6217, 6229, 6231 a 6232, 6239, 6244, 6248, 6259, 6263, 6265, 6271, 10963)
  5. 5Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Manual de Anestesia para Acadêmicos: situações críticas no plantão. Rio de Janeiro: SBA; 2025. (Capítulo 4, Intoxicação sistêmica por anestésico local, p. 54 (quadro clínico) e p. 55 (medidas iniciais e emulsão lipídica)) Abrir a fonte
  6. 6Neal JM, Neal EJ, Weinberg GL. American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Local Anesthetic Systemic Toxicity checklist: 2020 version. Reg Anesth Pain Med. 2021;46(1):81-82. (Checklist (PDF): Lipid emulsion 20% over/under 70 kg; Epinephrine start with 1 mcg/kg or less; Avoid; Once stable, observe) Abrir a fonte
  7. 7Cristália. Xylestesin com vasoconstritor (cloridrato de lidocaína + hemitartarato de epinefrina 1:200.000), solução injetável 1% e 2%. Bula para o profissional da saúde. (Item 8, Dosagens máximas recomendadas, Adultos: 7 mg/kg, dose máxima total 500 mg) Abrir a fonte
  8. 8Hypofarma. Cloridrato de bupivacaína, solução injetável 5 mg/mL. Bula para o profissional de saúde. (Item 8, Posologia: dose máxima em 4 horas de 2 mg/kg até 150 mg em adultos) Abrir a fonte
  9. 9University of Iowa Health Care, Iowa Head and Neck Protocols. Maximum Recommended Doses and Duration of Local Anesthetics. Iowa City; 2017. (Tabela Common Maximum Recommended Doses: ropivacaína 2 a 3 mg/kg, não exceder 225 mg por dose) Abrir a fonte
  10. 10Manica J, organizador. Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. Cap. 52, Bloqueios de nervos periféricos guiados por ultrassonografia (Perez MV, Falcão LFR, Ruzi R, Grigio T).
  11. 11Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR, editores. Bases do Ensino da Anestesiologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2016. Ponto 25, Bloqueios Periféricos (Hamaji A, Hamaji MWM). Abrir a fonte
  12. 12Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, et al., editors. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2024. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 51, Anesthesia for Orthopedic Surgery. (p. 4375 a 4376, 4388)
  13. 13Cristália. Ropi (cloridrato de ropivacaína), solução injetável 2 mg/mL, 7,5 mg/mL e 10 mg/mL. Bula para o profissional de saúde, atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 22/05/2025. (Apresentações (2, 7,5 e 10 mg/mL) e item 8, tabela de doses em adultos, nota b: não exceder a dose limite de 225 mg) Abrir a fonte

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