Monitorização na anestesia: leitura clínica na sala

Os padrões de monitorização citados aqui são os apresentados pelos livros estrangeiros Miller e Barash, não uma descrição das exigências normativas brasileiras.

O que cada medida responde

O analisador de oxigênio informa a concentração no sistema respiratório, enquanto a SpO2 estima a saturação arterial funcional. Na sedação moderada ou profunda, a avaliação da ventilação combina sinais clínicos qualitativos e monitorização do CO2 exalado, salvo impedimento ou invalidação pelo paciente, procedimento ou equipamento. Após inserir tubo endotraqueal ou máscara laríngea, a verificação do posicionamento combina avaliação clínica e identificação de CO2 expirado.¹

Essa separação evita atribuir ao analisador do circuito uma informação que ele não fornece: a adequação da oxigenação arterial. Também ajuda você a não tratar uma leitura de SpO2 como resposta suficiente à avaliação ventilatória, porque a capnografia pode detectar depressão respiratória antes da dessaturação.¹

Nenhuma técnica de monitorização, por mais sofisticada, substitui o julgamento do anestesiologista.²

Oxigênio no circuito e oximetria

Durante anestesia geral com aparelho de anestesia, o padrão reproduzido pelo Miller exige medir a concentração de oxigênio no sistema respiratório com analisador e alarme de baixa concentração em funcionamento.¹

A oximetria de pulso convencional busca avaliar a SaO2 funcional de forma contínua e não invasiva; o valor estimado recebe o nome de SpO2. O número apresentado pelo oxímetro é uma estimativa da saturação, não uma medida da concentração de oxigênio no circuito.¹

CO2 expirado na via aérea e na sedação

Depois de inserir um tubo endotraqueal ou uma máscara laríngea, verifique o posicionamento pela combinação de avaliação clínica e identificação de CO2 expirado. O Miller descreve os dois elementos em conjunto, sem autorizar que a presença de CO2 substitua a avaliação clínica.¹

Segundo o padrão reproduzido pelo Miller, durante sedação moderada ou profunda, a ventilação deve ser avaliada continuamente por sinais clínicos qualitativos e monitorização do CO2 exalado, exceto quando a natureza do paciente, do procedimento ou do equipamento impede ou invalida essa monitorização.¹

A capnografia pode identificar depressão respiratória antes da dessaturação, especialmente quando há oxigênio suplementar.¹

O CO2 ao final da expiração nem sempre aproxima de maneira confiável a tensão arterial de CO2, especialmente quando a distribuição de ventilação e perfusão é significativamente heterogênea.¹

Pressão arterial: confira como o número foi obtido

Para monitorização da circulação durante a anestesia, o livro estrangeiro Barash apresenta ECG exibido continuamente e determinação da pressão arterial e da frequência cardíaca pelo menos a cada 5 minutos. Esse intervalo é um mínimo descrito pela fonte, não uma orientação para esperar quando a situação exige avaliação mais frequente.²

Na medida oscilométrica, a pressão arterial média é estimada pela pressão do manguito na qual as oscilações têm maior amplitude.²

Antes de interpretar uma pressão inesperadamente elevada, confira se o manguito é pequeno demais, está muito frouxo ou se a extremidade está abaixo do nível cardíaco. Cada uma dessas condições pode produzir uma estimativa falsamente elevada. Você precisa considerar a possibilidade de erro de medida junto do julgamento clínico, sem assumir que todo valor alto seja artefato.²

Se você estiver usando pressão arterial invasiva, o Barash orienta zerar o sistema antes do uso com transdutor no nível do átrio direito e torneira aberta à atmosfera.²

Temperatura e mecânica respiratória

Segundo o Barash, a temperatura deve ser monitorizada durante a anestesia quando mudanças clinicamente significativas da temperatura corporal forem pretendidas, previstas ou suspeitadas. Ao interpretar a medida, considere também a técnica: fitas cutâneas de cristal líquido não apresentam boa correlação com medidas de temperatura central.²

Na mecânica respiratória, a driving pressure pode ser calculada, na prática, subtraindo a PEEP da pressão de platô.¹

TOF: diferencie contagem, razão e percepção do fade

Quando você administra bloqueador neuromuscular, o Miller recomenda a monitorização objetiva da resposta evocada com equipamento de registro como a melhor forma de avaliar o bloqueio. A razão TOF é definida pela amplitude da quarta resposta dividida pela amplitude da primeira.¹

Entre razões TOF de 0,4 e 0,9, o fade não pode ser detectado visualmente ou pelo tato. Não perceber redução entre as respostas não permite, por si só, distinguir valores dentro dessa faixa.¹

Quando não há resposta ao TOF, mas existe pelo menos uma resposta à contagem pós-tetânica, PTC ≥1, a classificação descrita pelo Miller é bloqueio profundo.¹

Antes da extubação, se você usa aceleromiografia para excluir bloqueio residual, identifique se a razão apresentada é normalizada ou não normalizada. O Miller descreve razão não normalizada de pelo menos 1,0 ou razão normalizada ≥0,9 nesse contexto. Esses critérios pertencem à aceleromiografia e não devem ser transferidos indistintamente para outras modalidades.¹

A temperatura também interfere nessa leitura: resfriamento central e resfriamento local da superfície do adutor do polegar podem reduzir a tensão da contração e a razão TOF.¹

Para continuar a revisão, consulte Bloqueio neuromuscular: monitorização e reversão.

Limites da monitorização avançada

Na interpretação hemodinâmica, as pressões do lado direito do coração frequentemente são indicadores ruins do enchimento ventricular esquerdo. A limitação envolve tanto o valor absoluto quanto a direção da mudança observada após tratamento.²

Monitores de débito cardíaco por análise da onda arterial podem apresentar inexatidão na fibrilação atrial.²