Recuperação pós-anestésica: o que o R1 faz na SRPA

Chegada e passagem do caso

Pela norma brasileira, depois da anestesia o paciente vai para a SRPA ou para o CTI, conforme o caso, e o anestesista responsável pelo procedimento acompanha o transporte. Se a SRPA tem plantonista, você transfere a ele a responsabilidade; se não tem, o pronto atendimento continua com você. Tudo o que importa para a continuidade do cuidado precisa estar na ficha anestésica.²

A norma da ASA descreve a mesma lógica: quem leva o paciente conhece o caso, avalia e trata durante o transporte, reavalia na chegada, passa um relatório verbal ao enfermeiro (estado pré-operatório e o que aconteceu na anestesia e na cirurgia) e fica até a enfermagem assumir.³

Um roteiro prático de admissão, sugerido pelo livro da SBA:¹

• troque ou adapte os monitores do transporte;
• confira acessos, sondas e drenos;
• ofereça oxigênio por máscara;
• faça a primeira avaliação por escala, com horário;
• deixe as recomendações especiais faladas e escritas na prescrição.

O que monitorar e anotar

A resolução do CFM lista o que é avaliado da admissão até a alta: circulação (PA, FC e ritmo em cardioscopia contínua), respiração (SpO2 contínua), estado de consciência, intensidade da dor, movimento dos membros depois de anestesia regional, temperatura com meios para manter a normotermia, e náuseas e vômitos. Na ficha de recuperação, consciência, PA, FC, SpO2, temperatura, atividade motora e dor são registradas a intervalos não superiores a 15 minutos na primeira hora, junto com os horários de admissão e alta, os fármacos dados (momento, via e dose) e as intercorrências.²

Desconfie do oxímetro quando o dedo está frio. Vasoconstrição por hipotermia, hipotensão, dor ou vasopressor atrapalha a leitura; fumante pesado e intoxicação por monóxido de carbono podem dar valores falsamente altos.¹

Alta: a escala de Aldrete

Só o anestesista ou o plantonista da SRPA dá alta.² Se o serviço usa critérios de alta, a ASA exige que sejam aprovados pelo departamento de anestesiologia e pelo corpo clínico, e eles podem variar conforme o destino do paciente (enfermaria, UTI, curta permanência ou casa).³ Uma das escalas mais usadas é a de Aldrete e Kroulik, revista pelo próprio Aldrete em 1995. São cinco itens, cada um de 0 a 2 pontos:¹

• Atividade: move as quatro extremidades (2), só duas (1), nenhuma (0).
• Respiração: respira fundo e tosse (2), dispneia ou hipoventilação (1), apneia (0).
• Circulação: PA até 20% abaixo da pré-anestésica (2), de 20% a 50% abaixo (1), queda maior (0).
• Consciência: totalmente desperto (2), desperta quando chamado (1), não responde (0).
• Oxigenação: SpO2 acima de 92% em ar ambiente (2), precisa de oxigênio para ficar acima de 90% (1), abaixo de 90% mesmo com oxigênio (0).

O corte usual para alta é 9. Na versão original, a cor da pele ocupava o lugar da SpO2; ela saiu porque o oxímetro detecta a hipoxemia com muito mais confiança do que o olho.¹ A diretriz da ASA não fixa escore nem tempo: diz que um tempo mínimo obrigatório de permanência não é necessário e que a duração se decide caso a caso, com critérios de alta que minimizem o risco de depressão do sistema nervoso central ou cardiorrespiratória depois da saída.⁷

O mesmo capítulo sugere tempos de observação: 30 minutos depois de opioide venoso, 1 hora depois de injeção intramuscular de opioide, antibiótico ou antiemético, 30 minutos depois de tirar o oxigênio e 30 minutos de estabilidade depois de qualquer mudança de conduta. Depois de raqui ou peridural, o critério clássico (regressão sensitiva até T10 e retorno motor) é empírico, e há quem proponha liberar o paciente pela estabilidade hemodinâmica.¹

Hipoxemia e hipoventilação

Hipoxemia (SaO2 abaixo de 90%) é comum no pós-operatório imediato, e a cianose leve passa despercebida. Por isso o oxigênio suplementar virou rotina e a oximetria de pulso é obrigatória na fase inicial de qualquer recuperação.¹³ A diretriz da ASA pede atenção especial à oxigenação e à ventilação, com avaliação periódica da via aérea, da frequência respiratória e da saturação, e recomenda oxigênio suplementar no transporte e na SRPA para quem tem risco de hipoxemia.⁷

Pense primeiro na via aérea. Respiração paradoxal com tiragem sugere obstrução. Se a língua caiu, tracione a mandíbula e use cânula oro ou nasofaríngea. No laringoespasmo, aspire, posicione a cabeça e ventile com bolsa e máscara com oxigênio a 100%; se não ceder, a saída é intubar. Hematoma no pescoço depois de cirurgia cervical é chamado imediato à equipe cirúrgica.¹ Para o raciocínio de via aérea difícil, veja a abordagem inicial.

Depois, pense na ventilação. As causas mais comuns de hipoventilação na SRPA são o efeito residual de anestésicos e opioides e o bloqueio neuromuscular residual. Confira se o bloqueio foi revertido, o horário do último analgésico e se houve aminoglicosídeo, e peça gasometria. O bloqueio residual se avalia com o estimulador de nervo periférico na sequência de quatro estímulos (TOF).¹

O opioide tem uma assinatura: sonolência, miose, frequência respiratória baixa e volume corrente aumentado. A naloxona reverte, mas deve ser titulada em doses pequenas, porque a reversão abrupta tira a analgesia e pode causar hipertensão, edema pulmonar e arritmia. O efeito dela dura menos de 45 minutos: depois de reverter, continue vigiando.¹ A ASA diz o mesmo de outro jeito: antagonista de opioide não é de rotina, fica para a depressão respiratória em pacientes selecionados, e depois dele o paciente é observado por tempo suficiente para garantir que a depressão não volte.⁷ A dor também atrapalha a respiração: no abdome superior e no tórax, ela limita a expansão e a tosse.¹

Hipotermia e tremor

Hipotermia é temperatura abaixo de 36 °C, e boa parte dos adultos chega assim à SRPA. O idoso regula pior, e o transporte descoberto esfria. As consequências vão de vasoconstrição com acidose metabólica a disfunção plaquetária e alterações no ECG. O tremor é a resposta do corpo para gerar calor e pode aumentar o consumo de oxigênio de 300% a 800%, o que pesa num paciente com pouca reserva.¹

O tratamento é reaquecer: ar aquecido forçado, colchão térmico e cobertores, já que as maiores perdas são por radiação e convecção.¹ A diretriz da ASA recomenda o ar aquecido forçado para tratar a hipotermia e a meperidina para o tremor, quando clinicamente indicada; a dose e a alternativa seguem o protocolo do seu serviço.⁷

Náusea e vômito

A náusea e o vômito pós-operatórios atingem cerca de 30% dos pacientes.¹ O escore de Apfel estima o risco com quatro fatores: sexo feminino, história de NVPO ou cinetose, não fumante e opioide no pós-operatório. Com 0, 1, 2, 3 e 4 fatores, o risco fica em torno de 10%, 20%, 40%, 60% e 80%.⁵¹

Para tratar a náusea que já começou, a bula brasileira da ondansetrona traz 4 mg IM ou IV lenta, em dose única, no adulto.⁴ O consenso internacional de 2020 usa a mesma dose de 4 mg no resgate de quem não recebeu profilaxia.⁵ Se a profilaxia já foi feita com um antagonista 5-HT3 e falhou, troque de classe; só depois de 6 horas uma segunda dose da mesma classe pode ser considerada, se não houver alternativa.⁵¹ E não esqueça que náusea pode ser sinal de outra coisa: no pós-operatório, um infarto pode aparecer só como náusea e vômito, sem dor, sobretudo no diabético.¹

Dor

A analgesia começa na sala de cirurgia e continua na SRPA, e a dor pós-operatória costuma ser subestimada.¹ Ela é item obrigatório da monitorização e da ficha.² Além do sofrimento, a dor aumenta o tônus simpático, com taquicardia e maior consumo de oxigênio pelo miocárdio. Opioide venoso em doses pequenas, com enfermagem atenta e oxímetro, dá analgesia previsível.¹

Agitação

O paciente que acorda confuso e agitado costuma ter delirium de emergência: uma desorientação transitória, benigna, na passagem da anestesia para a recuperação completa, que some em minutos ou horas. Ele é diferente do delirium pós-operatório, que aparece nos primeiros dias, depois de um período lúcido, e é grave no idoso.¹

Antes de rotular, olhe o monitor e a ficha. Atropina e escopolamina podem causar síndrome anticolinérgica central, com agitação, sonolência, arreflexia e alucinações; o glicopirrolato não atravessa a barreira hematoencefálica e não causa esse quadro. Dor e ansiedade são as causas mais comuns de hipertensão na SRPA, e hipercapnia, hipoxemia e bexiga cheia vêm logo atrás, o que vale lembrar diante de um paciente inquieto e hipertenso.¹