Via aérea difícil: abordagem inicial para residentes
Via aérea difícil é a situação que mais assusta no começo, e é também a que tem o algoritmo mais claro. A Difficult Airway Society (DAS) publicou em 2015 um plano de A a D para a intubação difícil não prevista, e o Manual da SBA de 2025 traz a avaliação e a técnica de resgate em português. Este texto é a abordagem inicial: prever, preparar e saber o que fazer quando a laringoscopia não dá certo.
O essencial
- Avalie antes, sempre. Todo paciente tem a via aérea examinada antes da cirurgia, incluindo o acesso cervical anterior. Use o LEMON.12
- Oxigenar é a prioridade, não intubar. Pré-oxigene todos; oxigenação apneica nos de alto risco.1
- Três tentativas, no máximo. A quarta só por alguém mais experiente, e só se algo mudar entre elas (posição, lâmina, bougie, bloqueio, pessoa).1
- Falhou? Declare em voz alta. Plano B é o dispositivo supraglótico de segunda geração, até três tentativas; se oxigena, pare e pense (acordar é a opção mais segura se a cirurgia não é urgente).1
- Não intubo, não oxigeno: declare e vá para o pescoço. Bisturi, bougie, tubo pela membrana cricotireóidea, com bloqueio neuromuscular completo.12
Prever: LEMON, CRASH e a ficha do CFM
A DAS deixa claro que as diretrizes são para a dificuldade não prevista, e que todo paciente precisa de avaliação da via aérea antes da cirurgia, cobrindo todos os aspectos, inclusive o acesso cervical anterior.1 A ficha pré-anestésica exigida pelo CFM inclui abertura de boca e mandíbula, Mallampati, mobilidade atlanto-occipital, distância tireomentoniana, condições dentárias, prótese e circunferência cervical.4
O Manual da SBA organiza a avaliação pelo acrônimo LEMON:2
- L (look): qualquer alteração externa que dificulte alinhar os eixos oral e laríngeo.
- E (evaluate 3-3-2): 3 dedos entre os incisivos, 3 dedos entre mento e hioide, 2 dedos entre hioide e cartilagem tireoide. Qualquer desproporção é alerta para planejar com videolaringoscópio e preparar o resgate.
- M (Mallampati): classes III (palato mole e base da úvula) e IV (só palato duro) indicam espaço oral reduzido.
- O (obstruction): edema, sangue, vômito, fratura, massa.
- N (neck mobility): limitação de flexão e extensão; preferir videolaringoscopia com mínima mobilização.
O manual acrescenta a via aérea fisiologicamente difícil (CRASH): consumo alto de oxigênio, falência de ventrículo direito, acidose, risco de dessaturação, hipotensão. Esses pacientes precisam ser otimizados antes da indução, com volume, oxigênio de alto fluxo e vasopressor preparado.2
Preparar: o que precisa estar na sala
O Manual da SBA lista: duas fontes de sucção, dois laringoscópios (de preferência um videolaringoscópio), tubos com balonete testado, bougie, máscara laríngea de resgate e kit de cricotireoidostomia; plano A e planos B e C definidos antes, com cada papel da equipe combinado.2 O CFM torna obrigatória, nas situações de via aérea difícil previstas, a máscara laríngea, o bougie e o atomizador para anestesia tópica, além do dispositivo para cricotireoidostomia em toda sala; videolaringoscópio e fibroscópio são recomendados.4 O checklist completo está em Como preparar a sala.
Plano A: intubação bem feita na primeira tentativa
A essência do plano A é maximizar a chance de sucesso na primeira tentativa ou, falhando, limitar o número e a duração das tentativas para evitar trauma e a progressão para "não intubo, não oxigeno". Os pontos-chave da DAS:1
- Manter a oxigenação é a prioridade.
- Posição: cabeceira elevada e rampa. O manual da SBA descreve a posição olfativa e a rampa no obeso (meato auditivo alinhado ao esterno).2
- Pré-oxigenar todos até a fração expirada de oxigênio de 0,87 a 0,9; oxigenação apneica nos de alto risco.
- Bloqueio neuromuscular facilita a ventilação sob máscara e a intubação. Se a intubação é difícil, nenhuma nova tentativa sem bloqueio completo.
- Videolaringoscopia melhora a visão e é o dispositivo padrão para alguns anestesistas; todos deveriam ser treinados nela.
- Tubo menor é mais fácil de passar e causa menos trauma.
- Manipulação laríngea externa (ou BURP pelo assistente) pode melhorar a visão.
- Bougie na visão grau 2 ou 3a; inserção às cegas em grau 3b ou 4 causa trauma e não é recomendada.
- Máximo de três tentativas de laringoscopia; a quarta só por colega mais experiente. Se não deu, declare intubação falha e vá para o plano B.
A confirmação é pela capnografia: ausência de CO2 exalado indica falha em ventilar os pulmões (esofágica ou obstrução), e o mais seguro é assumir intubação esofágica.1 O manual da SBA pede CO2 sustentado por pelo menos sete ciclos e ausculta bilateral e epigástrica como complemento.2 A sequência completa da indução está em Indução anestésica passo a passo.
Plano B: manter a oxigenação com dispositivo supraglótico
Declarada a intubação falha, o foco muda para oxigenar com um dispositivo supraglótico de segunda geração (i-gel, ProSeal e similares), no máximo três tentativas. Na sequência rápida, a pressão cricoide deve ser retirada para facilitar a inserção. Intubação às cegas através do dispositivo não é recomendada.1
Se o dispositivo funciona, você ganhou tempo para pensar. Quatro opções: acordar o paciente (a mais segura se a cirurgia não é urgente, com reversão completa do bloqueio; sugamadex se foi rocurônio, e a DAS lembra que, se a reversão rápida faz parte do plano de intubação falha, a dose correta de 16 mg/kg precisa estar imediatamente disponível), intubar através do dispositivo guiado por fibroscópio, seguir a cirurgia com o supraglótico, ou (raro) traqueostomia ou cricotireoidostomia. Se não oxigena após três tentativas, plano C.1
Plano C: última tentativa de máscara facial
Declare a falha do supraglótico e tente oxigenar por máscara facial. Se a máscara oxigena, acorde o paciente em quase todas as circunstâncias, com reversão completa do bloqueio. Se a máscara não oxigena, garantir paralisia completa antes da hipóxia crítica é a última chance de resgatar a via aérea sem ir para o plano D. Sugamadex já foi usado nessa situação, mas não garante uma via aérea pérvia. Se nada oxigena, declare "não intubo, não oxigeno" e vá para o plano D, mantendo as tentativas de oxigenar por máscara, supraglótico e cateter nasal.1
Plano D: acesso cervical anterior de emergência
A DAS escolheu uma técnica única com bisturi, para padronizar o treino: a cricotireoidostomia por bisturi é o método mais rápido e confiável no cenário de emergência, e o tubo com balonete na traqueia protege contra aspiração, permite ventilação com pressão baixa e capnografia. Não tente sem bloqueio neuromuscular completo.1
Material: bisturi com lâmina número 10 (lâmina larga, da largura do tubo), bougie com ponta angulada e tubo com balonete 6,0 mm. Posição: extensão cervical (coxim sob os ombros, cabeceira baixa ou cabeça pendente para fora da mesa); a posição olfativa não serve aqui. Com a membrana palpável: incisão transversal por pele e membrana cricotireóidea, girar a lâmina 90 graus com o gume para os pés, deslizar o bougie pela lâmina até a traqueia e passar o tubo sobre ele.1 O Manual da SBA descreve a mesma lógica "bisturi, bougie, tubo" do ATLS e lembra que o procedimento de emergência é a cricotireoidostomia, não a traqueostomia, que é cirúrgica e eletiva.2
Depois do susto
A DAS pede que a dificuldade e suas implicações sejam discutidas no sign out do checklist da OMS, que o plano de via aérea seja documentado no prontuário e que o paciente seja acompanhado pelo anestesista para documentar e comunicar a dificuldade e reconhecer trauma (faringe e esôfago são os locais mais lesados). A DAS mantém um formulário padrão de alerta de via aérea difícil para isso.1
Homem de 52 anos, indução de rotina com propofol e rocurônio. Na primeira laringoscopia, visão grau 3b. Você reposiciona a cabeça, troca para videolaringoscópio e tenta mais duas vezes, sem sucesso; a ventilação sob máscara continua fácil e a saturação está em 98%. Segundo a DAS 2015, qual é o próximo passo?
Referências
- 1Frerk C, Mitchell VS, McNarry AF, et al. Difficult Airway Society 2015 guidelines for management of unanticipated difficult intubation in adults. Br J Anaesth. 2015;115(6):827-848. (Introduction (airway assessment); Plan A (preoxygenation, neuromuscular block, laryngoscopy, attempts, bougie, confirmation); Plan B (SAD, three attempts, options); Plan C; Plan D (scalpel cricothyroidotomy, equipment, positioning); Follow-up) Abrir a fonte
- 2Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Manual de Anestesia para Acadêmicos: situações críticas no plantão. Rio de Janeiro: SBA; 2025. (Capítulo 2: LEMON (p. 21-22), CRASH (p. 25), preparação (p. 26), Tabela 1 (p. 28), posicionamento (p. 29), pós-intubação (p. 30-31), cricotireoidostomia (p. 31)) Abrir a fonte
- 3Cristália. Rocuron (brometo de rocurônio), solução injetável 10 mg/mL. Bula para o profissional da saúde, atualizada conforme Bula Padrão aprovada pela Anvisa em 08/01/2025. (Item 8, Posologia, Intubação traqueal; item 5, Administração e monitoramento apropriados (sugamadex na intubação difícil)) Abrir a fonte
- 4Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº 2.174, de 14 de dezembro de 2017. Dispõe sobre a prática do ato anestésico. Diário Oficial da União, 27 fev 2018, seção 1, p. 75-84. (Anexo II, item 3, f (avaliação das vias aéreas); Anexo VI, itens 5 e 6; Anexo VII, item 2) Abrir a fonte
- 5Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. (Figuras 40.8 e 40.23)
- 6Manica J, organizador. Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. Cap. 41, Manejo das vias aéreas. (Figuras 41.19, 41.25, 41.36)
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