Anestesia inalatória: interpretação e segurança na sala
O essencial
- Interprete a CAM pelo desfecho motor. Considere a idade: a MAC diminui aproximadamente 6% por década, e a soma de MAC com N2O não representa necessariamente soma de sedação.12
- Avalie a ventilação sem se apoiar apenas na frequência. Os inalatórios podem reduzir o volume corrente e a ventilação alveolar mesmo com taquipneia.2
- Mantenha atenção à via aérea na recuperação. Baixas concentrações podem causar obstrução em suscetíveis, e o anestésico residual pode comprometer os reflexos de despertar por hipóxia após a extubação.2
- Evite voláteis potentes e succinilcolina em suscetíveis à hipertermia maligna. Não use voláteis potentes nem succinilcolina nesses pacientes, mesmo com dantrolene disponível.2
- Não espere a elevação rápida da temperatura para considerar hipertermia maligna. Taquicardia e aumento da PaCO2 acompanham o hipermetabolismo muscular; elevação rápida da temperatura e acidose extrema são sinais tardios.2
O que a CAM permite interpretar
A concentração alveolar mínima, chamada CAM ou MAC, é definida a uma atmosfera e corresponde à concentração alveolar que impede movimento diante de estímulo cirúrgico em 50% dos pacientes.1
A MAC diminui aproximadamente 6% por década de vida.1
Quando o N2O é associado a outro anestésico inalatório, as MAC são aditivas para a resposta motora ao estímulo nociceptivo, mas não necessariamente para o nível de sedação.2
Do alvéolo ao cérebro
Em equilíbrio e com função cardiopulmonar normal, a pressão parcial do anestésico no cérebro é igual à pressão parcial arterial e à alveolar.1
A relação FA/FI compara a fração alveolar com a fração inspirada do anestésico. Quanto maior a captação dos alvéolos para o sangue, mais lenta é a elevação dessa razão.1
A sobrepressurização consiste em administrar uma pressão parcial de anestésico superior à concentração alveolar pretendida para o paciente.1
A recuperação depende da solubilidade do anestésico, do débito cardíaco e da ventilação-minuto.1
Ventilação e via aérea
Nos neurônios respiratórios bulbospinais, os voláteis reduzem a excitação mediada por glutamato e aumentam mecanismos inibitórios mediados por GABAA.2
Os inalatórios reduzem o volume corrente e a ventilação alveolar por minuto de maneira dependente da dose, com taquipneia. A resposta ventilatória à hipercapnia e à hipóxia também fica atenuada.2
Há também broncodilatação, relacionada à redução do cálcio ionizado citoplasmático e/ou à menor sensibilidade ao cálcio no músculo liso das vias aéreas. Na via aérea superior, os voláteis podem causar obstrução mesmo em baixas concentrações, em pacientes suscetíveis, incluindo idosos, obesos e criticamente enfermos.2
Esforço espontâneo e anestésico residual
Durante anestesia com voláteis, os esforços respiratórios espontâneos não ocorrem se a ventilação mecânica ou assistida reduzir a PaCO2 abaixo do limiar de CO2.2
Concentrações mais baixas de voláteis podem, paradoxalmente, intensificar e prolongar os reflexos defensivos das vias aéreas.2
Após a extubação traqueal, concentrações residuais de voláteis podem comprometer intensamente os sinais dos quimiorreceptores periféricos e os reflexos de despertar por hipóxia.2
Você associa N2O a outro anestésico inalatório. Qual interpretação da soma das MAC é adequada?
Pressão arterial e bloqueio neuromuscular
Os voláteis reduzem a pressão arterial principalmente pelo relaxamento do músculo liso vascular e pela redução da resistência vascular regional e sistêmica.1
Os anestésicos inalatórios potencializam a ação dos bloqueadores neuromusculares.1
Para aprofundar esse assunto, consulte Bloqueio neuromuscular: monitorização e reversão.
N2O: expansão de espaços e hipóxia por difusão
O óxido nitroso entra em espaços fechados contendo nitrogênio mais rapidamente do que o nitrogênio consegue sair, provocando expansão desses espaços.2
Outro fenômeno ocorre quando a inalação de N2O é interrompida abruptamente: as concentrações alveolares de oxigênio e dióxido de carbono podem cair de forma transitória. Esse fenômeno recebe o nome de hipóxia por difusão.1
Absorvente e prevenção de hipertermia maligna
Absorventes de CO2 muito desidratados, com teor de água abaixo de 5%, degradam sevoflurano, desflurano e isoflurano em monóxido de carbono.1
Em pacientes suscetíveis à hipertermia maligna, você deve evitar voláteis potentes e succinilcolina, mesmo quando há dantrolene disponível. Antes do uso nesses pacientes, o preparo da máquina pode incluir desconectar ou remover vaporizadores, trocar o absorvente de CO2, usar circuito respiratório descartável novo e, se possível, mangueira de gases frescos nova. Essas medidas não constituem, por si só, um protocolo completo de lavagem para cada modelo de equipamento.2
Há relatos de hipertermia maligna fulminante em pacientes que haviam tolerado exposições anteriores a desencadeantes potentes.2
Para o tema dedicado, consulte Hipertermia maligna: sinais precoces, conduta e dantroleno.
Referências
- 1Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, et al., editors. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2024. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 18, Inhaled Anesthetics. (p. 1375 a 1376, 1390, 1392, 1398, 1406, 1419, 1440)
- 2Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 19, Pulmonary Pharmacology of Inhaled Anesthetics. . (p. 2060 a 2061, 2120, 2137, 2144, 2155 a 2156, 4526, 4543, 4564 a 4565)
- 3Mapleson WW. Effect of age on MAC in humans: a meta-analysis. Br J Anaesth. 1996;76(2):179-185. (Resumo; Results e Tabela 2 (texto completo)) Abrir a fonte
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