Hipertermia maligna: sinais precoces, conduta e dantroleno

O que acontece no músculo

A hipertermia maligna é uma doença farmacogenética de herança autossômica dominante. No suscetível, certos anestésicos provocam liberação excessiva de cálcio dentro da fibra muscular, na maioria das vezes por mutação no receptor de rianodina. O músculo contrai sem parar, gasta ATP e oxigênio num ritmo que não se sustenta e produz calor e CO2 em excesso. Vêm então acidose metabólica e respiratória e lise celular, que joga potássio, mioglobina e CPK na circulação.¹

Essa cadeia explica quase tudo o que você vai ver no monitor. O CO2 sobe porque a produção disparou, e a hipercapnia puxa taquicardia e taquipneia.⁴ A rigidez é a contração que não para. A febre vem depois. E o potássio que sai do músculo lesado pode levar a T apiculada e à parada.²

O dantroleno age exatamente nesse ponto: atua no receptor de rianodina do músculo esquelético e segura a liberação de cálcio. Ele não bloqueia o receptor de acetilcolina, então não é um bloqueador neuromuscular comum.²

Quem está em risco e o que dispara

Os gatilhos são os halogenados (sevoflurano, isoflurano, desflurano, halotano, enflurano) e a succinilcolina.¹ Sedativos, opioides e anestésicos venosos são seguros no suscetível, assim como os anestésicos locais e a anestesia regional, inclusive raqui e peridural.²

A crise é rara, mas os portadores são muito mais comuns do que as crises. O Manual da SBA estima cerca de 1 portador da mutação em 400 pessoas e crises em cerca de 1 a cada 10.000 crianças e 1 a cada 250.000 adultos, mais em homens.¹ Uma anestesia anterior sem problema não exclui a doença: a penetrância é incompleta, e a crise nem sempre aparece mesmo com gatilho.²

A velocidade também varia com o agente. Sem succinilcolina, as crises surgiram em média cerca de 35 minutos depois do início com halotano, 140 minutos com isoflurano e 260 minutos com desflurano, e já foram descritas até 3 horas depois de interromper o gatilho.⁴ Ou seja: uma cirurgia longa e tranquila pode virar no meio, e a vigilância não termina quando o halogenado é desligado.

Os sinais, em ordem

A diretriz da Sociedade Japonesa de Anestesiologistas resume os sinais iniciais em três: aumento inexplicado do EtCO2 (acima de 55 mmHg), taquicardia inexplicada e rigidez muscular, inclusive do masseter, que aparece como dificuldade de abrir a boca. A temperatura pode subir mais de 0,5 °C em 15 minutos e passar de 40 °C.² O European Malignant Hyperthermia Group (EMHG) separa do mesmo jeito: produção de CO2 inapropriadamente alta, taquicardia inapropriada, arritmias, espasmo de masseter depois da succinilcolina e rigidez generalizada são sinais precoces; hipercalemia, subida rápida da temperatura central, CPK e mioglobina muito altas e urina escura são tardios.³

Dos três, a capnografia costuma avisar primeiro: a hipercapnia parece preceder as demais manifestações, e a elevação progressiva do EtCO2 é sinal fortemente indicativo.⁴ Um detalhe ajuda muito: a resposta à ventilação. Se você aumenta a ventilação minuto e o EtCO2 continua alto, isso é marca precoce da crise e, junto da taquicardia inexplicada, da hipertermia ou da rigidez, indica dantroleno imediato.²

Três armadilhas atrasam o diagnóstico. A febre muitas vezes é tardia: a hipertermia é registrada em apenas cerca de um terço das crises, e a rigidez pode faltar em 25%. A hiperventilação pode mascarar o quadro. E o bloqueador neuromuscular pode retardar o início das manifestações.⁴

Sem tratamento, o quadro evolui para acidose mista, hipercalemia, arritmias, rabdomiólise com urina escura (mioglobinúria) e complicações graves como coagulação intravascular disseminada, edema pulmonar, isquemia miocárdica e parada cardiorrespiratória. Também existem formas atípicas, como o espasmo isolado do masseter, que aparece depois da succinilcolina.¹⁴

O que mais sobe o EtCO2

Nem todo EtCO2 alto é hipertermia maligna. Entram no diagnóstico diferencial a hipoventilação, os problemas de equipamento (válvula unidirecional, vazamento ou obstrução do circuito, balonete vazio, intubação seletiva), o broncoespasmo e a insuflação de CO2 na laparoscopia, que eleva o EtCO2 de forma esperada. Hipnose ou analgesia insuficientes e bacteriemia também podem imitar a crise; a febre da infecção, porém, não eleva o CO2 nem compromete o músculo.⁴

Na prática, corrija o que for rápido de corrigir (circuito, ventilação, plano anestésico) enquanto observa se o EtCO2 responde. Se ele não responde e aparecem taquicardia ou rigidez, a hipótese de hipertermia maligna passa na frente.

Conduta, passo a passo

O Manual da SBA organiza as medidas iniciais assim:¹

1. Chame ajuda e peça o desfibrilador na sala.
2. Suspenda os agentes desencadeantes. Mantenha a anestesia com fármacos venosos e use bloqueador não despolarizante, se precisar.²
3. Hiperventile com O2 a 100%, em fluxo de 10 a 15 L/min. A diretriz japonesa sugere pelo menos dobrar a ventilação minuto, e o EMHG fala em duas a três vezes o normal.²³
4. Dê o dantroleno (próxima seção), por um acesso venoso calibroso exclusivo.²
5. Resfrie ativamente: gelo em axilas, pescoço e virilhas e solução fria IV. Pare quando a temperatura chegar a 38 °C.
6. Corrija as complicações. Hipercalemia: bicarbonato de sódio, gluconato de cálcio, glicose com insulina e beta-agonista. Acidose: bicarbonato. Arritmia: priorize o dantroleno e evite bloqueador de canal de cálcio.
7. Faça expansão volêmica e use furosemida para manter a diurese.

O bloqueador de canal de cálcio merece destaque porque é um erro fácil diante de uma taquiarritmia: junto do dantroleno, ele pode causar hipercalemia, hipotensão grave e parada. Se precisar de antiarrítmico, a diretriz japonesa e o EMHG sugerem amiodarona ou betabloqueador.²³ Uma linha arterial permite seguir a gasometria.²

Dantroleno na prática

A dose inicial do Manual da SBA é 2,5 mg/kg IV, repetida a cada 10 minutos até o controle da crise, com dose máxima de até 10 mg/kg.¹ O EMHG recomenda 2 a 2,5 mg/kg pelo peso real, até 300 mg por dose, repetidos a cada 10 minutos até os sinais regredirem, e aceita passar de 10 mg/kg se for preciso (nesse caso, reveja o diagnóstico).³ A associação americana (MHAUS) usa 2,5 mg/kg e também admite doses acima de 10 mg/kg.⁸ A diretriz japonesa não fixa teto: segue dando enquanto houver resposta.² Na maioria das crises, o controle vem com dose total abaixo de 10 mg/kg.⁴

O gargalo costuma ser o preparo. No Brasil, o dantroleno vem em caixa com 12 frascos de 20 mg e 12 frascos de 60 mL de água para injetáveis: cada frasco é reconstituído com os 60 mL e agitado até a solução ficar límpida. Soro glicosado a 5%, soro fisiológico e outras soluções ácidas são incompatíveis.⁵ Faça a conta com um adulto de 70 kg: 2,5 mg/kg dá 175 mg, ou seja, 9 frascos e mais de meio litro de água só na primeira dose. Por isso você chama ajuda antes de começar a diluir. Cada frasco também leva 3 g de manitol, o que conta se você for usar manitol para proteger o rim.⁵ O EMHG recomenda 36 frascos disponíveis na hora onde se usam gatilhos e mais 24 em até 1 hora.⁹

Como saber se está funcionando: o EtCO2 cai ou normaliza, a frequência cardíaca se estabiliza e as arritmias diminuem, a temperatura volta ao normal sem resfriamento ativo e a rigidez desaparece. Reavalie a cada 10 minutos.² Espere fraqueza muscular depois: ela pode ser intensa e contribuir para depressão respiratória no pós-operatório.⁴

Depois da crise

Crise controlada não é crise encerrada. O Manual da SBA pede UTI por pelo menos 36 horas, dantroleno de manutenção e acompanhamento de CPK, mioglobina, eletrólitos, gasometria arterial e débito urinário.¹ A recorrência é descrita em cerca de 30% dos casos.⁴ As diretrizes internacionais são mais enxutas nesse ponto. O EMHG vigia por pelo menos 24 horas, estima a recorrência em 10 a 15% e não recomenda infusão nem doses de manutenção de rotina: se os sinais voltarem, repete 2 a 2,5 mg/kg a cada 10 minutos.⁹³ A MHAUS também pede pelo menos 24 horas em recuperação ou UTI.⁸ A dose de manutenção deste texto é a do Manual da SBA.

O diagnóstico na crise é clínico e laboratorial: CPK acima de 10 mil a 20 mil unidades por litro, mioglobina na urina, hipercalemia e acidose mista apoiam, mas não se adia o tratamento por eles. O padrão-ouro para confirmar a suscetibilidade é o teste de contratura muscular com halotano e cafeína, feito fora da crise e disponível em poucos centros no Brasil.¹ O teste genético ajuda, mas encontra a variante em apenas 50 a 70% dos suscetíveis; um resultado negativo não exclui.²

Falta a parte humana: orientar paciente e família sobre o risco genético (o risco hereditário é de 50%) e notificar o caso. No Brasil, o CEDHIMA, da Unifesp, recebe as notificações.¹ Parentes de sangue passam a ser tratados como suscetíveis.²

Quando o paciente já é suscetível

Com as precauções certas, a anestesia do suscetível é segura.⁴ O plano exclui halogenados e succinilcolina, e a sala é preparada: vaporizadores limpos, circuito livre de anestésico inalatório, primeira cirurgia do dia, EtCO2, temperatura e ritmo vigiados, dantroleno disponível e equipe treinada.¹

A lavagem do aparelho depende do modelo. A diretriz japonesa recomenda retirar o vaporizador, trocar circuito, balão e absorvedor e lavar com 10 L/min ou mais; aparelhos novos podem precisar de 60 a 100 minutos. Mantenha o fluxo alto até usar e não deixe o aparelho em espera, porque baixar o fluxo faz a concentração residual voltar a subir. Dantroleno profilático não é recomendado, porque causa fraqueza muscular.²

As contraindicações da succinilcolina estão em drogas essenciais do R1, e o preparo geral da sala, em como preparar a sala.