Fisiologia respiratória na anestesia: CRF, atelectasia e SpO2

A CRF é o seu estoque de oxigênio

A capacidade residual funcional (CRF) é o ar que sobra nos pulmões ao fim de uma expiração normal. É ela que continua oxigenando o sangue quando o paciente para de respirar, por isso define quanto tempo de apneia você tem.²

Num adulto em pé, a CRF fica entre 2,8 e 3,1 L. Ao deitar, perde de 0,7 a 0,8 L; com a indução da anestesia geral, perde mais 0,4 a 0,5 L e fica perto do volume residual.² A diretriz da SBA de ventilação perioperatória dá o mesmo número para a anestesia.³ O motivo é mecânico: anestésicos e bloqueadores neuromusculares tiram o tônus, o diafragma sobe e a caixa torácica estreita. A queda é maior no obeso e em quem tem doença pulmonar, e pode durar horas.²

O problema não é só o volume menor. As pequenas vias aéreas fecham abaixo de um certo volume, a capacidade de fechamento. Quando a CRF desce até perto dela, as vias das regiões dependentes (dorsais, no supino) fecham na expiração. E é por essas regiões que passa a maior parte do sangue. Resultado: áreas perfundidas e mal ventiladas.²³

Por que a pré-oxigenação funciona

Pré-oxigenar é trocar o nitrogênio do alvéolo por oxigênio, enchendo a CRF de reserva.⁵ Um adulto saudável respirando ar ambiente tolera 1 a 2 minutos de apneia antes de a SpO2 chegar a 90%; depois de uma boa pré-oxigenação, até 8 minutos.¹

A DAS recomenda pré-oxigenar todos os pacientes: O2 100%, máscara bem vedada, até a fração expirada de O2 (FeO2) chegar a 0,87 a 0,9 (o consenso canadense de via aérea de 2021 usa o mesmo ponto final, FeO2 acima de 0,9⁶). No obeso, cabeceira elevada a 20 a 25° e CPAP atrasam a hipoxemia, e a rampa (meato acústico alinhado à fúrcula) facilita a oxigenação passiva durante a apneia.¹

Dá para estender a reserva durante a laringoscopia: O2 por cateter nasal, até 15 L/min, mantém oxigênio chegando ao alvéolo mesmo sem ventilação. É a oxigenação apneica, recomendada nos pacientes de alto risco.¹⁵

O que a FiO2 alta custa: atelectasia por absorção

Um alvéolo que perde mais gás para o sangue do que recebe da ventilação acaba colapsando. Isso acontece mais nas regiões de baixa ventilação/perfusão e com FiO2 alta, porque o sangue absorve o oxigênio mais que o nitrogênio, que é menos solúvel.⁷ Por isso as atelectasias se formam sobretudo na indução, quando a FiO2 está alta.²

O tamanho do efeito impressiona: em não obesos, a área de atelectasia na tomografia foi 20 vezes maior com pré-oxigenação a FiO2 1,0 do que a 0,3.⁸⁹ Mesmo assim, a FiO2 1,0 dá 1,8 minuto a mais de apneia segura que a 0,8 (411 contra 303 segundos até a SpO2 de 90%).⁸¹⁰ A saída não é pré-oxigenar pior. É usar FiO2 alta onde ela protege (antes da intubação e da extubação), somar CPAP no obeso e não manter FiO2 alta sem motivo na manutenção.⁸

Atelectasia depois de anestesia geral aparece em 50 a 90% dos adultos, mais em cirurgia abdominal.² Na tomografia, a revisão da Anesthesiology a encontra em 90% dos pacientes sem doença cardiopulmonar sob anestesia geral.⁷ Doença pulmonar prévia, anestesia longa, pressão intra-abdominal alta, FiO2 alta e Trendelenburg aumentam o risco.²

Shunt, espaço morto e a vasoconstrição hipóxica

Dois desequilíbrios de ventilação/perfusão fazem estragos diferentes. No efeito shunt, o sangue passa por alvéolos mal ventilados: a PaO2 cai e o CO2 quase não muda. No espaço morto, o alvéolo é ventilado e mal perfundido: o que sofre é a eliminação de CO2.² A atelectasia funciona como shunt, e o efeito clínico mais evidente dela é a hipoxemia.⁷

O pulmão tem uma defesa: a vasoconstrição pulmonar hipóxica, que fecha as arteríolas das áreas mal oxigenadas e desvia o sangue para as bem ventiladas. Quanto mais eficaz ela for, menor a hipoxemia causada pela atelectasia.²⁷ A anestesia geral atenua esse reflexo, o que ajuda a explicar a queda de oxigenação depois da indução.³ A revisão da Anesthesiology detalha: os halogenados (isoflurano, sevoflurano, desflurano) acima de 1 CAM prejudicam a vasoconstrição hipóxica, enquanto propofol, cetamina e fentanil praticamente não a alteram.⁷

A saturação caiu: como raciocinar

A diretriz da SBA define hipoxemia perioperatória como SpO2 abaixo de 90% e recomenda não aceitar essa faixa como alvo.³ Quando ela aparece, o tratamento começa com oxigênio, e o mecanismo deve ser procurado o mais cedo possível.² Pense em três grupos:²

• Gás hipóxico: falha no suprimento de oxigênio, no fluxômetro, obstrução ou vazamento no circuito.
• Hipoventilação: ventilador em falha ou mal ajustado, circuito ou tubo obstruído ou vazando; em ventilação espontânea, depressão respiratória ou obstrução da via aérea.
• Ventilação/perfusão: intubação brônquica, secreção, atelectasia, pneumotórax, broncoespasmo, aspiração, edema pulmonar; do lado da perfusão, êmbolo e baixo débito.

Andar do gás até o paciente, nessa ordem, é uma organização nossa para não esquecer o óbvio; a lista de causas é a do Manica. Para a dessaturação súbita na indução, o Manual da SBA propõe a sequência: interromper os agentes anestésicos, verificar o sistema respiratório, pedir ajuda, iniciar ventilação manual e avisar o cirurgião.⁵ A atelectasia costuma se anunciar como queda gradual da saturação ou subida da pressão de pico.² Se é ela, e a hemodinâmica permite, a SBA sugere manobra de recrutamento seletiva; manobras de alta pressão (40 cmH2O ou mais por 30 segundos) não devem ser rotina.³ O recrutamento dura pouco sem PEEP adequada, e deve ser feito no ventilador, não apertando o balão.⁸

Ventilação protetora em quatro números

Até pouco tempo se ventilava com volumes altos para prevenir atelectasia. Hoje se sabe que volume corrente alto no intraoperatório aumenta as complicações pulmonares.² A diretriz da SBA resume o que fazer no paciente sem SDRA:³

• Volume corrente de 6 a 8 mL/kg de peso predito; evite mais de 10 mL/kg. O cálculo é pelo peso ideal, não pelo real.²
• Pressão de platô até 30 cmH2O.
• Pressão motriz (platô menos PEEP) até 15 cmH2O, idealmente até 12.
• PEEP individualizada pela oxigenação e pela mecânica, evitando PEEP zero, sobretudo no obeso, no pneumoperitônio e no Trendelenburg. A tabela prática da diretriz parte de 5 cmH2O, e o texto chama PEEP abaixo de 5 de inadequada.

Mais PEEP não é automaticamente melhor. Nos grandes ensaios, PEEP alta (12 cmH2O) com recrutamento não reduziu complicações pulmonares e trouxe mais hipotensão e mais vasopressor.²⁸ A diretriz da SBA registra uma metanálise que sugere redução moderada de complicações quando essa combinação entra na ventilação protetora, com sinal mais claro em laparoscopia, mas mantém a recomendação de individualizar.³ Some a isso a FiO2 que mantenha a SpO2 entre 92 e 97%, frequência para PaCO2 de 38 a 43 mmHg e extubação precoce no paciente estável.³

A sequência completa da indução, com posição e fármacos, está em indução anestésica passo a passo, e o que fazer quando a intubação não vai, em via aérea difícil.