Indução anestésica passo a passo para o R1

Antes de qualquer fármaco

Três coisas precisam estar resolvidas antes de a primeira seringa entrar na veia: a sala checada, o paciente avaliado e o plano combinado. A ficha pré-anestésica que o CFM exige inclui a avaliação da via aérea (abertura de boca e mandíbula, Mallampati, mobilidade atlanto-occipital, distância tireomentoniana, dentes, circunferência cervical) e o jejum (2 horas para líquidos claros, 6 para refeições leves, 8 para dieta geral).⁶ O Manual da SBA acrescenta o que ele chama de consciência compartilhada: quem dá as drogas, quem olha o monitor, quem ajuda no posicionamento e quem está pronto para o resgate.²

Pré-oxigenação

A DAS recomenda pré-oxigenar todo paciente antes da indução: fluxo adequado de oxigênio a 100% no sistema, máscara com vedação eficaz, até a fração expirada de oxigênio ficar em 0,87 a 0,9.¹ O Manual da SBA explica o porquê: substituir o nitrogênio alveolar por oxigênio cria uma reserva que prolonga o tempo seguro de apneia, que pode chegar a 8 minutos no paciente estável. Durante a laringoscopia, manter um cateter nasal a 15 L/min (oxigenação apneica) reduz o risco de dessaturação em quem tem pouca reserva.² A DAS também recomenda técnicas de oxigenação apneica nos pacientes de alto risco.¹

Posicionamento

O objetivo é alinhar, tanto quanto possível, os eixos oral, faríngeo e laríngeo. A posição olfativa (flexão cervical com leve extensão atlanto-occipital) é a mais indicada quando não há suspeita de lesão de coluna. No obeso ou no pescoço curto, eleve tronco e cabeça com coxins até o meato auditivo externo se alinhar ao esterno (posição em rampa), o que melhora a visão e reduz a queda de saturação na apneia. A altura da mesa no apêndice xifoide do operador e um assistente dedicado à ventilação de resgate fazem diferença.² A DAS destaca as mesmas vantagens da cabeceira elevada e da rampa.¹

Os fármacos, um de cada vez

Fentanil. A bula descreve a dose baixa de 2 mcg/kg como componente da anestesia geral, útil em cirurgia de dor de baixa intensidade, e a dose moderada de 2 a 20 mcg/kg para cirurgia mais longa, já com depressão respiratória que exige ventilação assistida ou controlada. Pode causar rigidez muscular, inclusive torácica, durante a indução.³

Propofol. Titulado pela resposta: cerca de 40 mg a cada 10 segundos no adulto razoavelmente saudável, até os sinais clínicos de anestesia; a maioria dos adultos abaixo de 55 anos precisa de 1,5 a 2,5 mg/kg, e acima dessa idade a necessidade cai. Em ASA 3 e 4, velocidade menor (cerca de 20 mg a cada 10 segundos). No idoso, dose reduzida, mais lenta e titulada; o bolus rápido não deve ser usado, pelo risco de depressão cardiorrespiratória. Hipotensão é reação comum; bradicardia também, porque o propofol não tem atividade vagolítica, e a bula sugere considerar um anticolinérgico quando há predomínio de tônus vagal. Doses menores em quem recebeu midazolam, em hipovolêmicos e debilitados.⁴

Rocurônio. A dose padrão de intubação na anestesia de rotina é 0,6 mg/kg, com condições adequadas de intubação em 60 segundos em quase todos os pacientes. Para a sequência rápida, 1 mg/kg; se usar 0,6 mg/kg nesse contexto, a bula manda intubar aos 90 segundos. No obeso (peso acima de 30% do ideal), a dose é calculada pelo peso ideal.⁵

Succinilcolina. O Manual da SBA usa 1 mg/kg na sequência rápida.² A bula brasileira traz a dose média de 0,6 mg/kg, com faixa de 0,3 a 1,1 mg/kg, bloqueio em cerca de 1 minuto e recuperação em 4 a 6 minutos. É contraindicada com história pessoal ou familiar de hipertermia maligna, miopatias, queimaduras graves, doença neuromuscular degenerativa, paraplegia, lesão medular ou trauma múltiplo, pelo risco de hipercalemia grave.⁸

A sequência, na prática

1. Monitor ligado, PA basal anotada, acesso venoso testado, vasopressor na bancada.²
2. Pré-oxigenação até a fração expirada de 0,87 a 0,9.¹
3. Fentanil.³
4. Propofol em bolus lento, titulado até a perda da consciência.⁴
5. Ventilação sob máscara com oxigênio a 100% o quanto antes após a indução. Se houver dificuldade, otimize a posição, faça chin lift ou jaw thrust, use cânula oral ou nasal e a técnica a quatro mãos.¹
6. Bloqueador neuromuscular. O bloqueio facilita a ventilação sob máscara e a intubação, e a DAS pede bloqueio completo antes de qualquer nova tentativa se a laringoscopia for difícil.¹
7. Laringoscopia suave e sem pressa; bougie na visão parcial das cordas.²
8. Capnografia, ausculta, fixação e registro da profundidade na arcada dentária.²

E se for sequência rápida?

Na sequência rápida (estômago cheio, emergência), indução e bloqueio são dados sem intervalo entre eles, e o paciente não é ventilado nos 45 a 60 segundos até o relaxamento, embora a máscara possa ficar acoplada para oxigênio passivo.² A DAS lembra que a succinilcolina é o bloqueador tradicional pelo início rápido, que após rocurônio 1,2 mg/kg a velocidade de início e as condições de intubação são comparáveis em alguns estudos, e que, se a intubação falhar, o dispositivo supraglótico de segunda geração é o resgate recomendado, com a pressão cricoide retirada para facilitar a inserção.¹

Depois do tubo

A confirmação é obrigatória e imediata. O padrão-ouro é a capnografia contínua com CO2 sustentado por pelo menos sete ciclos respiratórios; a ausência de CO2 exalado significa, até prova em contrário, intubação esofágica, e o tubo deve ser removido e o paciente reventilado antes de nova tentativa. A ausculta bilateral e do epigástrio complementa e ajuda a excluir intubação seletiva. Depois: fixar, registrar a profundidade e iniciar a ventilação.² A DAS diz o mesmo: sem CO2 exalado, é mais seguro assumir intubação esofágica.¹

Hipotensão depois da indução

É a intercorrência mais comum do primeiro mês, e o manual pede que você esteja pronto para ela antes de começar: fenilefrina 50 mcg IV, adrenalina 10 a 50 mcg IV ou noradrenalina 0,1 a 1 mcg/kg/min.² A bula do propofol acrescenta o básico: hipotensão pode exigir fluidos e redução da velocidade de administração.⁴ As doses de todos esses fármacos estão reunidas em Drogas essenciais do R1.