Drogas essenciais do R1 de anestesiologia

Indutores

Propofol. Início em cerca de 30 segundos. Na indução, a bula pede titulação pela resposta: cerca de 40 mg a cada 10 segundos no adulto razoavelmente saudável, com a maioria abaixo de 55 anos precisando de 1,5 a 2,5 mg/kg; acima dessa idade, menos. No idoso, a dose reduzida é dada mais devagar e titulada, e o bolus rápido não deve ser usado pelo risco de depressão cardiorrespiratória. Reações comuns: hipotensão, bradicardia, apneia transitória na indução e dor à injeção (muito comum, reduzida com veia maior ou lidocaína misturada). O propofol não tem ação vagolítica: a bula sugere considerar um anticolinérgico quando o tônus vagal predomina. Cuidado em hipovolêmicos e debilitados, e doses menores em quem recebeu midazolam.²

Etomidato e cetamina. O Manual da SBA lista, para a sequência rápida, etomidato 0,2 a 0,3 mg/kg, com a estabilidade cardiovascular como comentário, e cetamina 0,5 a 2 mg/kg, com a ressalva de hipotensão e instabilidade se o paciente está em choque. Para o propofol e o midazolam, a tabela do manual deixa a dose "a ser determinada por médico experiente".³

Midazolam. Na pré-medicação do adulto ASA I e II abaixo de 60 anos, a bula recomenda 1 a 2 mg IV, repetidos conforme a resposta. Como indutor, 0,2 mg/kg em 20 a 30 segundos no adulto hígido abaixo de 60 anos (0,3 a 0,35 mg/kg sem pré-medicação), com intervalo de 2 minutos para o efeito; acima de 60 anos, criticamente doente ou de alto risco, doses menores.⁶ Na convulsão por anestésico local, o Manual da SBA usa midazolam 1 a 2 mg IV.³

Opioide

Fentanil. A bula descreve três faixas como componente da anestesia geral: dose baixa de 2 mcg/kg para cirurgia de dor leve; dose moderada de 2 a 20 mcg/kg para cirurgia mais longa, já com depressão respiratória que exige ventilação assistida ou controlada; dose elevada de 20 a 50 mcg/kg em cirurgia cardíaca e grandes procedimentos, com ventilação pós-operatória. Pode causar rigidez muscular, inclusive torácica, na indução, e a depressão respiratória pode durar mais que o efeito do antagonista opioide usado para revertê-la.⁷

Bloqueadores neuromusculares

Rocurônio. Não despolarizante, de início rápido e duração intermediária. Intubação de rotina: 0,6 mg/kg, condições adequadas em 60 segundos, duração clínica de 30 a 40 minutos. Sequência rápida: 1 mg/kg (ou 0,6 mg/kg com intubação aos 90 segundos). Manutenção: 0,15 mg/kg. No obeso, calcular pelo peso ideal. Reversão com sugamadex ou com anticolinesterásico (neostigmina) ao reaparecimento de T2. E o alerta que abre o Plantão: risco de morte por erro de medicação.¹

Succinilcolina. Despolarizante de ação ultrarrápida: bloqueio em cerca de 1 minuto, máximo por 2 minutos, recuperação em 4 a 6 minutos. A bula traz dose média de 0,6 mg/kg (faixa 0,3 a 1,1 mg/kg); o Manual da SBA usa 1 mg/kg na sequência rápida. Contraindicações da bula: história pessoal ou familiar de hipertermia maligna, miopatias, queimaduras graves, doença neuromuscular degenerativa, paraplegia, lesão medular ou trauma múltiplo (hipercalemia grave). Bradicardia, até assistolia, é mais frequente após a segunda dose. Pode desencadear hipertermia maligna, sobretudo com halogenados.¹³³

Vasopressores e anticolinérgico

Fenilefrina. Alfa-agonista quase puro. No consenso da cesariana é o vasopressor recomendado pelo volume de dados, em bolus de 50 a 100 mcg ou infusão iniciada a 25 a 50 mcg/min; em dose maior que a necessária provoca bradicardia por barorreflexo.⁴ No resgate do colapso pós-indução, o Manual da SBA usa 50 mcg IV, ao lado de adrenalina 10 a 50 mcg IV e noradrenalina 0,1 a 1 mcg/kg/min.³

Efedrina. Agonista alfa e beta: sobe pressão e frequência. A bula de bupivacaína com vasoconstritor traz, para a hipotensão do bloqueio, 5 a 10 mg IV, repetidos se necessário.⁸ No consenso da cesariana, doses pequenas de 3 a 6 mg quando a PAS cai abaixo de 90% do basal com FC baixa, ou bolus de 10 mg no protocolo sem bomba. Em doses altas, associa-se a mais acidose fetal.⁴ O raciocínio completo está em Hipotensão após raquianestesia.

Atropina. Bradicardia sintomática no adulto: 0,5 mg IV ou IM, repetidos a cada 3 a 5 minutos conforme a necessidade, até 3 mg. Não confie nela no bloqueio AV de segundo grau tipo II ou de terceiro grau com QRS largo, nem no coração transplantado. Em cardiopatia isquêmica, limite o total a 0,03 a 0,04 mg/kg.⁹ No consenso da cesariana, a dose citada para hipotensão com FC abaixo de 60 bpm é 200 mcg de atropina ou glicopirrolato.⁴

Anestésicos locais

Lidocaína. Sem epinefrina, a dose máxima individual no adulto não deve exceder 4,5 mg/kg, e em geral 300 mg no total.⁵ Com epinefrina 1:200.000, 7 mg/kg e 500 mg.¹⁵

Bupivacaína. Dose máxima recomendada em 4 horas: 2 mg/kg, até 150 mg no adulto. A bula do produto com epinefrina repete o mesmo limite.⁸ A conta em mL, por concentração, está na calculadora de dose máxima, junto com os sinais de toxicidade e a conduta com emulsão lipídica.

Antiemético

Ondansetrona. Para prevenir náusea e vômito pós-operatórios no adulto, dose única de 4 mg IM ou IV lenta na indução; para tratar, a mesma dose única de 4 mg.¹⁰

Ajuste no obeso

A recomendação 11 da diretriz AAGBI/SOBA de 2015 é dosar pela massa magra e titular pelo efeito, em vez de usar o peso total. A tabela de escalas de dose da diretriz coloca fentanil, rocurônio e lidocaína entre os fármacos dosados pela massa magra; a succinilcolina, pela maior atividade da colinesterase plasmática, é dosada pelo peso total. Para anestesia regional, o texto é direto: é mais seguro calcular a dose de anestésico local pela massa magra. E um dado que ajuda a ter noção: a massa magra raramente passa de 100 kg no homem e de 70 kg na mulher, por maior que seja o IMC.¹¹