Posicionamento na anestesia: nervos, olhos e o que conferir

Por que isso é assunto do anestesiologista

Na base de processos encerrados da ASA (Closed Claims), as lesões de nervo periférico respondem por 16% das ações contra anestesiologistas. Nas séries citadas pelo Manica, os nervos mais atingidos são o ulnar (28%), o plexo braquial (20%), as raízes lombossacrais (16%) e a medula (13%), e a neuropatia ulnar é a neuropatia perioperatória mais comum.¹ Numa análise mais recente da mesma base, citada por uma revisão sistemática de 2023, o plexo braquial passou à frente (36% das lesões de nervo periférico), com o ulnar em segundo (30%) e mediano e radial bem atrás (10% e 8%).⁵ Os dois continuam liderando a lista.

O mecanismo quase sempre combina compressão, estiramento e isquemia. Esticar um nervo 5% além do comprimento de repouso já reduz o fluxo nas arteríolas e vênulas que o nutrem.¹ Por isso ângulo importa tanto quanto acolchoamento.

Há um lado humilde nessa história: muitas lesões não têm mecanismo identificado (91% das ulnares), e parte delas acontece mesmo com posição e acolchoamento corretos.¹ Isso não é motivo para relaxar. É motivo para fazer o que depende de você e deixar registrado que fez.

Antes de entrar na sala

A ASA recomenda procurar, na avaliação pré-anestésica, o que aumenta o risco: hábito corporal (muito magro ou obeso), sintomas neurológicos prévios, diabetes, doença vascular periférica, alcoolismo, artrite e sexo masculino, este associado à neuropatia ulnar. Quando fizer sentido, verifique se o paciente tolera a posição prevista.²

Alguns autores sugerem uma pergunta a mais: já teve problema no nervo ulnar ou operou o cotovelo? Se sim, registre e avise o paciente de que o sintoma pode voltar mesmo com todo o cuidado.¹

Decúbito dorsal: o braço e a cabeça

É a posição mais comum, e justamente por isso fácil de fazer no automático. Três pontos concentram a atenção.

Abdução de até 90°. No supino, limite a abdução do braço na braçadeira a 90°, quando possível.² Acima disso, a cabeça do úmero empurra e estira o feixe neurovascular da axila.¹

Antebraço e cotovelo. Com o braço na braçadeira, deixe o antebraço em supinação ou neutro, para tirar a pressão do sulco ulnar no cotovelo. Com o braço junto ao corpo, antebraço neutro. Evite flexionar o cotovelo quando possível, e acolchoe-o.² Braçadeira acolchoada e firme na mesa evita que o braço escorregue pela borda; e nenhuma parte do braço deve encostar em metal, pelo risco de queimadura com o bisturi elétrico.¹

Cabeça. Mantenha-a neutra. Quando a cabeça gira ou se inclina para um lado, as raízes do plexo braquial do lado oposto são estiradas, e o estiramento piora se o punho estiver preso por faixa ou lençol.¹

Dois equipamentos merecem atenção. Suporte de ombro no cefalodeclive acentuado deve ser evitado; se for indispensável, ele vai sobre a articulação acromioclavicular, nunca contra a base do pescoço, onde comprime as raízes do plexo.²¹ E o manguito de PA não deve ficar abaixo da fossa antecubital.²

Por fim, a pele. Calcanhares, cotovelos e sacro são os pontos mais vulneráveis à necrose por pressão, e hipotermia e hipotensão pioram o quadro.¹ Occipício, cotovelos e calcanhares devem ser acolchoados.¹

Litotomia e decúbito lateral: as pernas

Na litotomia, as coxas ficam em torno de 90° em relação ao tronco. Flexão maior estira o ligamento inguinal e comprime o nervo cutâneo femoral lateral, que dá dor e parestesia na face lateral da coxa sem déficit motor. Abdução do quadril acima de 30° comprime o obturatório.¹ Proteja a cabeça da fíbula, por onde passa o fibular comum, e evite estirar os isquiotibiais além do que o paciente tolerava acordado.² Litotomia prolongada, com perna elevada e hipotensão, também é cenário de síndrome compartimental.¹

Duas cenas do fim da cirurgia: suba e desça as pernas juntas e devagar, para poupar a coluna e evitar hipotensão súbita; e tire as mãos do paciente da dobra da mesa antes de levantar a parte dos pés. Há relatos de amputação de dedos.¹

No decúbito lateral, a perna de baixo fica fletida, a cabeça da fíbula é acolchoada e um travesseiro vai entre as pernas, protegendo o fibular.¹ A lesão do fibular aparece como perda de sensibilidade no dorso do pé e dificuldade de levantar a ponta do pé (dorsiflexão), o pé caído.¹ Em cima, o coxim torácico (o chamado coxim axilar) fica caudal à axila e serve para levantar o tórax e aliviar o ombro e o feixe da axila de baixo; ele não vai dentro da axila, e você confere de tempos em tempos se não migrou.¹² A faixa de fixação passa entre a crista ilíaca e a cabeça do fêmur, não sobre ela. A cabeça fica apoiada com a coluna cervical alinhada, e a orelha de baixo, sem dobra.¹

Os olhos

Dois problemas diferentes moram aqui.

O primeiro é comum e simples: a abrasão de córnea, a lesão ocular perioperatória mais frequente na base Closed Claims.³ Se as pálpebras ficam abertas ou o olho fica desprotegido, sobretudo com o rosto voltado para o colchão, a superfície ocular sofre abrasão, que pode evoluir para úlcera. A pressão direta sobre o globo também pode aumentar a pressão intraocular ou causar isquemia, principalmente com hipotensão.¹ A prevenção é fechar as pálpebras e protegê-las: fita (com ou sem pomada) e curativo oclusivo são as técnicas mais usadas e as duas superam o simples fechamento manual, com a menor taxa de abrasão no curativo oclusivo.³

O segundo é raro e devastador: a perda visual perioperatória, mais estudada na cirurgia de coluna em prona. As causas incluem a neuropatia óptica isquêmica e a oclusão da artéria central da retina. A ASA considera de alto risco a cirurgia de coluna em prona com procedimento longo (mais de 4 horas), sangramento grande (mais de 800 mL) ou ambos.⁴

Para esse paciente, a ASA recomenda:⁴

• cabeça no nível ou acima do restante do corpo, quando possível;
• cabeça em posição neutra, sem flexão, extensão, inclinação ou rotação importantes;
• nenhuma pressão direta sobre o olho, o que previne a oclusão da artéria central da retina;
• checagem periódica dos olhos durante a cirurgia, para ver se a cabeça não se moveu;
• avaliação da visão assim que o paciente estiver alerta e, se houver dúvida, oftalmologista com urgência.

A mesma orientação diz que não existe limiar de hemoglobina que elimine o risco, aceita cristaloide ou coloide e reserva a hipotensão deliberada para quando anestesiologista e cirurgião a julgarem essencial.⁴ Você vai encontrar textos mais antigos com metas fixas de hematócrito; aqui seguimos a orientação mais recente.

A prona em uma frase por sistema

Na prona, o índice cardíaco cai 10 a 20%, em parte porque a pressão sobre o abdome comprime a veia cava e reduz a pré-carga; posicionamento descuidado agrava isso.¹ Por isso os apoios ficam nas laterais do tórax e na pelve, deixando o abdome livre, com cotovelos e joelhos acolchoados e a cabeça num suporte que não comprime olhos nem orelhas.¹ O tubo pode dobrar ou se deslocar na virada, e a extubação acidental em prona é grave: confira o tubo depois de virar.¹

Depois da cirurgia

A ASA recomenda uma avaliação simples da função nervosa dos membros no pós-operatório e o registro das ações de posicionamento na ficha.² O que registrar, segundo a opinião dos consultores da ASA: posição geral, posição dos braços e das pernas, acolchoamento de cotovelo e cabeça da fíbula, qualquer cuidado especial indicado pela avaliação e a presença ou ausência de sinais de neuropatia na SRPA.²

O momento do sintoma ajuda a entender a causa. Déficit ulnar notado ainda na SRPA aponta para o intraoperatório; quando aparece horas depois, a causa pode estar no pós-operatório. Muitos pacientes só percebem os sintomas ulnares depois de 48 horas.¹

O preparo geral da sala está em como preparar a sala, e a posição para intubar, em indução anestésica passo a passo.