Anestesia ambulatorial: seleção, técnica e critérios de alta

O que é anestesia ambulatorial

É a assistência anestésica a pacientes que voltam para casa no mesmo dia da cirurgia.¹ O termo legal brasileiro é cirurgia de curta permanência, definida pela Resolução CFM 1.886/2008: procedimento que, pelo porte, dispensa o pernoite. O pernoite pode ocorrer de forma eventual, com permanência no estabelecimento não superior a 24 horas.²

Tipos de unidade

A unidade tipo II faz cirurgias de pequeno e médio porte sob anestesia locorregional, com ou sem sedação, exceto bloqueios subaracnóideo e peridural. A tipo III faz o mesmo porte de cirurgia, com anestesia locorregional e também anestesia geral com agentes de eliminação rápida.²

Antes de aceitar um caso, confirme em que tipo de unidade você está. Uma raquianestesia, por exemplo, está fora do que a tipo II realiza.²

Quem entra no regime ambulatorial

Idade. Problemas médicos e sociais aumentam com a idade, e cada paciente deve ser avaliado individualmente, sem limite etário superior arbitrário. A avaliação de fragilidade pode compor os critérios, e idosos não frágeis não devem ser excluídos pela idade.³

Classe ASA. Aqui as fontes divergem. Segundo o livro da SBA, a Resolução do CFM, como apresentada, deixa ASA III em princípio fora do regime ambulatorial. O mesmo livro afirma que idosos e ASA III podem ser enquadrados se as doenças sistêmicas estiverem adequadamente controladas no pré-operatório.⁴ O Barash segue a mesma linha: ASA III com comorbidades otimizadas, e ASA IV estável apenas em cirurgia de baixo risco, como catarata, em centro ambulatorial.¹ Para a sua prática, a regra é a norma brasileira: ASA III fica, em princípio, fora do regime ambulatorial, e o enquadramento só se considera com as doenças sistêmicas adequadamente controladas no pré-operatório.⁴

Lactentes. O risco é apneia pós-operatória. Lactentes a termo com idade pós-concepcional menor que 46 semanas, ou prematuros com menos de 60 semanas, devem ser monitorados por 12 horas após a cirurgia.¹

Apneia obstrutiva do sono. Se o procedimento é tipicamente ambulatorial e a anestesia é local ou regional, o paciente pode ser operado em regime ambulatorial.¹

Acompanhante. O paciente precisa de um adulto que o leve para casa e fique com ele até a manhã seguinte. Sem esse adulto, o critério não está cumprido, mesmo que o quadro clínico seja favorável.¹

Técnicas anestésicas

Os bloqueios de nervo ocupam lugar importante no ambulatório: melhoram a satisfação do paciente e reduzem NVPO e dor pós-operatória.¹ Para anatomia e escolha do bloqueio, veja bloqueios periféricos.

Na raquianestesia, a lidocaína tem duração ótima para uso ambulatorial. A síndrome neurológica transitória, com incidência de até 18%, levou ao abandono relativo do seu uso.³

Em crianças ansiosas, o livro da SBA relata um estudo com midazolam oral, 20 a 30 minutos antes do procedimento, que permitiu separar os pais e induzir a anestesia depois. É um regime estudado, não um protocolo, e a fonte não informa o efeito dessa dose sobre a recuperação.⁴

O que atrasa a alta

Náusea, com ou sem vômito, é provavelmente o fator mais importante de atraso de alta e de internação não planejada, em crianças e adultos.¹ Dor forte que não cede com analgésicos comuns é outro dos fatores mais importantes que limitam a alta.⁴

Por isso a escolha da técnica já é parte da prevenção: o bloqueio de nervo reduz NVPO e dor, como visto acima.¹ A tabela de Aldrete modificada por White inclui dor e NVPO na avaliação e pode ser especialmente útil no ambulatório.²

Critérios de alta

Os critérios típicos são paciente orientado e confortável, com estabilidade cardiovascular, inclusive em pé, e feridas sem problemas. Em pacientes de baixo risco de retenção urinária, urinar não é mais pré-requisito essencial, mesmo após raquianestesia.³

Antes da saída, o paciente deve receber a orientação de evitar dirigir e outras atividades de risco por pelo menos 24 horas. Confirme também que o acompanhante está presente e que ficará com ele até a manhã seguinte.¹ Para o funcionamento da sala de recuperação, veja recuperação pós-anestésica.

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