Ética na anestesia: consentimento, capacidade e recusa

Onde estão as regras no Brasil

A conduta do anestesiologista brasileiro segue o Código de Ética Médica e as resoluções do Conselho Federal de Medicina (CFM).² O ponto 1 do Bases do Ensino da SBA, texto do programa dos CETs, cita o código de 2009 e a Resolução 1.802/2006, que eram as vigentes quando ele foi escrito.² Hoje valem o Código de Ética Médica aprovado pela Resolução CFM 2.217/2018 e a Resolução CFM 2.174/2017, que revogou a 1.802.⁷¹

Quatro textos do CFM cobrem quase tudo o que aparece no dia a dia do R1. O Código de Ética Médica cuida de consentimento, informação e prontuário; a Resolução 2.174/2017, do ato anestésico; a 2.232/2019, da recusa terapêutica e da objeção de consciência; e a 1.995/2012, das diretivas antecipadas de vontade. Quando a recusa tem motivo religioso, vale também a decisão do Supremo Tribunal Federal (STF) de 2024.

Os quatro princípios

A bioética que o Bases ensina parte do principialismo de Beauchamp e Childress: beneficência, não maleficência, justiça e respeito à autonomia. Na prática, a autonomia aparece como o consentimento livre, esclarecido, renovável e revogável para qualquer ato.²

Quando o paciente recusa algo que você considera necessário, autonomia e beneficência entram em choque. O Bases admite o paternalismo médico só como exceção, diante do paciente inconsciente ou impossibilitado de se expressar, em áreas como emergência e terapia intensiva.²

O consentimento da anestesia é seu

O Código de Ética Médica proíbe o médico de deixar de obter o consentimento do paciente ou do representante legal depois de esclarecê-lo sobre o procedimento, salvo em risco iminente de morte (art. 22).⁷ Para a anestesia, a Resolução 2.174/2017 é mais específica: o anestesista deve obter um termo de consentimento livre e esclarecido próprio da anestesia, com as técnicas, as vantagens, as desvantagens e os riscos, em linguagem clara e acessível. O termo tem campos para a assinatura do paciente ou responsável, a data e a assinatura e o nome legível do anestesista.¹

A assinatura só registra a conversa. Na avaliação pré-anestésica, o anestesiologista apresenta as alternativas tecnicamente possíveis, em linguagem acessível, e espera a manifestação livre do paciente. Esse consentimento pode ser revogado e renovado antes do procedimento.²

Na urgência e na emergência, a resolução permite que o termo fique fora da documentação pré-operatória.¹

Capacidade

Capacidade é a habilidade de chegar a conclusões razoáveis por pensamento racional. Ela é relativa e vale para cada decisão separadamente.³ Um paciente pode ser capaz de decidir se aceita uma raquianestesia e não ser capaz de gerir as próprias finanças.

Daí vem uma armadilha. Dizer que o paciente "tomou medicação, então o consentimento não vale" mostra que o conceito de capacidade não foi entendido. O que importa é se, naquele momento, ele compreende a decisão e raciocina sobre ela.³

Quando o paciente não pode consentir, o código admite o consentimento do representante legal.⁷ Se a cirurgia é eletiva e a causa da incapacidade é reversível, o mais seguro é adiar até a avaliação especializada ou até tratar a causa.³

Com menores de idade e adultos sem o pleno uso das faculdades mentais, a Resolução 2.232/2019 diz que o médico não deve aceitar a recusa quando houver risco relevante à saúde, mesmo que o paciente esteja representado. Se a divergência com o representante ou com a família for insuperável, o médico comunica as autoridades competentes, como o Ministério Público ou o Conselho Tutelar.⁴

O que contar ao paciente

O código proíbe deixar de informar o diagnóstico, o prognóstico, os riscos e os objetivos do tratamento. A única ressalva é quando a comunicação direta pode causar dano ao paciente, e nesse caso a informação vai para o representante legal (art. 34).⁷ A exceção muda quem recebe a informação, e ninguém fica sem ela.

O Bases pede que você fale sempre a verdade sobre riscos, dores e desconfortos, sem perder o tom de apoio que mantém a esperança do paciente.² Entre as exceções ao dever de consentimento, o capítulo lista a urgência inadiável, a emergência com perigo iminente, o consentimento dado pelo representante legal, o privilégio terapêutico e a renúncia do próprio paciente ao direito de ser informado.² Ou seja, se o paciente pede para não ouvir os detalhes das complicações, você pode encurtar essa parte. Decidir sozinho que ele não vai ouvir, para não assustá-lo, não está entre as exceções.³

Também não vale conduzir a conversa para obter o sim que você quer. Manipular a informação de propósito equivale a mentir e invalida o consentimento.³

Recusa terapêutica: eletiva e urgência

A Resolução 2.232/2019 trata a recusa terapêutica como direito do paciente, desde que o médico o informe dos riscos e das consequências previsíveis (art. 1º). O direito vale para o maior de idade, capaz, lúcido, orientado e consciente, em tratamento eletivo, e o médico pode propor outro tratamento disponível (art. 2º).⁴ Quando a falta do tratamento expõe o paciente a perigo de morte, a recusa deve ser registrada, de preferência por escrito e diante de duas testemunhas (art. 12).⁴

Na urgência, a regra é outra. Os arts. 22 e 31 do código ressalvam o iminente risco de morte.⁷ E o art. 11 da resolução determina que, na urgência e na emergência com iminente perigo de morte, o médico adote todas as medidas necessárias e reconhecidas para preservar a vida, independentemente da recusa. A própria resolução cita o Código Penal, que não considera crime a intervenção sem consentimento justificada por iminente perigo de morte.⁴

Parte da resolução está suspensa por decisão liminar da Justiça Federal: o § 2º do art. 5º (recusa da gestante), o art. 6º e o art. 10. O art. 11 não está entre eles.⁴

Se você estuda pelo Miller, repare na diferença. O texto americano diz que a emergência não anula o direito de recusa do paciente capaz.³ A norma brasileira vai no sentido oposto quando há iminente perigo de morte, e a recusa por motivo religioso ganhou uma decisão própria do STF, descrita a seguir.

Paciente Testemunha de Jeová

A recusa de transfusão aparece no Bases entre os conflitos bioéticos próprios da anestesia.² Em 25 de setembro de 2024, o STF julgou o tema com repercussão geral (Tema 1069) e fixou duas teses. A primeira: o paciente no gozo pleno da capacidade civil pode recusar tratamento de saúde por motivo religioso, e essa recusa depende de decisão inequívoca, livre, informada e esclarecida, inclusive quando registrada em diretivas antecipadas de vontade. A segunda: o procedimento oferecido pelo SUS pode ser feito sem transfusão quando há viabilidade técnico-científica de sucesso, anuência da equipe médica e decisão inequívoca, livre, informada e esclarecida do paciente.⁵

Na prática, a conversa com o adulto capaz acontece diretamente com ele, sem intermediários, e as conclusões vão para o prontuário.³ Seja específico: o que ele aceita, o que recusa e o que a equipe fará em cada cenário. Se você não concorda em anestesiar sem a possibilidade de transfundir, a saída é a objeção de consciência, comunicada ao diretor técnico para que outro médico assuma (veja abaixo).⁴

As teses do STF falam do paciente com plena capacidade civil.⁵ Se o paciente for menor de idade, vale a regra da Resolução 2.232 para menores em risco relevante. Com gestante, menor ou dúvida sobre capacidade, envolva o preceptor e a direção técnica antes do dia da cirurgia.⁴

Diretivas antecipadas e ordem de não reanimar

Diretivas antecipadas de vontade são os desejos que o paciente manifestou antes, de forma prévia e expressa, sobre os cuidados que quer ou não receber quando não puder mais se expressar. O médico as leva em consideração, elas prevalecem sobre a opinião dos familiares, e as que forem comunicadas diretamente ao médico vão para o prontuário.⁸ Em doença incurável e terminal, o código pede cuidados paliativos sem ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas, levando em conta a vontade expressa do paciente ou do representante legal (art. 41).⁷

Dados citados pelo Miller, de fora do Brasil, indicam que até 60% dos anestesiologistas acreditam que a ordem de não reanimar fica suspensa automaticamente durante a anestesia e a cirurgia, e o livro trata essa crença como erro.³ Antes de anestesiar um paciente com ordem de não reanimar ou com diretiva registrada, converse com o preceptor e com o paciente ou o representante, e escreva o que foi decidido.

Documentação e o que os tribunais mostram

O código proíbe deixar de fazer prontuário legível, com data, hora, assinatura e número do CRM em cada avaliação (art. 87).⁷ Para o Bases, o prontuário é a principal prova da qualidade técnica e ética do ato anestésico.² A documentação mínima inclui a avaliação pré-anestésica, com o consentimento informado específico para a anestesia.²

O livro da SBA sobre responsabilidade civil reuniu decisões de tribunais brasileiros. Em uma delas, a perícia não ligou as sequelas ao anestésico, e mesmo assim o hospital foi condenado por não provar que informou os riscos ao paciente. Em outra, a perícia não achou erro no procedimento anestésico, e o anestesiologista foi condenado por não ter informado os riscos.⁶ Fora da urgência, o mesmo livro recomenda escrever no termo quais riscos foram informados.⁶

O Miller traz um dado dos processos americanos que vale como rotina: nas condenações por gestação não detectada, o anestesiologista tinha pedido o teste de gravidez e não conferiu o resultado.³ Inclua a conferência de exames no seu preparo, como você já faz com a sala (veja como preparar a sala para a sua primeira anestesia).

Abandono e anestesias simultâneas

Abandonar paciente sob seus cuidados é vedado pelo código (art. 36).⁷ A Resolução 2.174/2017 proíbe anestesias simultâneas em pacientes diferentes pelo mesmo profissional.¹ O Bases classifica como falta muito grave sair de perto do paciente durante a anestesia, e mais grave ainda quando o motivo é outra anestesia ao mesmo tempo.²

Quando o erro acontece

Em pesquisas americanas citadas pelo Miller, 76% dos médicos admitiram um erro grave que não contaram ao paciente, e 22% não contariam um erro que causasse a morte dele.³ O pedido de desculpas parece reduzir o risco de processo, e a falta dele aparece entre os motivos citados por quem processa um médico.³ Se algo der errado no seu plantão, fale com o preceptor e planejem juntos a conversa com o paciente. O assunto continua no post sobre risco profissional na anestesia.

Objeção de consciência

O médico não é obrigado a prestar serviço que contrarie a sua consciência. O código ressalva a falta de outro médico, em caso de urgência ou emergência, e a situação em que a recusa do médico possa trazer dano à saúde do paciente (princípio VII).⁷ Diante da recusa terapêutica do paciente, a Resolução 2.232 reconhece a objeção de consciência e manda comunicar o diretor técnico, para que outro médico continue a assistência.⁴ Para deixar um paciente, o médico avisa antes e garante a continuidade do cuidado, com as informações para quem assumir (art. 36, § 1º).⁷

Para fixar

Na dúvida, volte a quatro ideias. O termo da anestesia é seu e registra uma conversa que o paciente pode revisar até o procedimento.¹² Capacidade se avalia para a decisão em questão.³ Na eletiva, o paciente capaz pode recusar; na urgência com iminente perigo de morte, o CFM manda preservar a vida.⁴ A recusa religiosa do adulto capaz tem amparo do STF, se for inequívoca, livre, informada e esclarecida.⁵ Para organizar o estudo do primeiro ano, use o guia do R1 de anestesiologia.