Anestesia bucomaxilofacial: trauma de face e ortognática

Via aérea dividida com o cirurgião

Em cirurgia bucomaxilofacial, você divide a boca e o nariz com o cirurgião. Na quase totalidade dessas cirurgias, a intubação nasotraqueal é cada vez mais usada, porque dá melhor campo cirúrgico e permite procedimentos intrabucais e fixação intermaxilar com normoclusão. No trauma, essa mesma via pode virar problema, e a decisão começa antes da indução.¹

Nasal ou oral no trauma

O Bases da SBA diz que, em fraturas etmoidais da base do crânio e nas Le Fort I, II e III, quando se desconhece o estado da lâmina cribiforme, a intubação nasotraqueal não fica indicada.¹ O Miller vai na mesma direção e chama a via nasal de relativamente contraindicada diante de fraturas de maxila ou da base do crânio.³ Segundo o mesmo livro, não existe contraindicação absoluta à intubação nasal em fraturas da face.¹

A tomografia com cortes de 1 mm e reconstrução tridimensional dá imagem mais acurada da região para escolher a via. O Bases é texto de ensino, não diretriz.¹

Quando a via nasal é a escolhida, a fonte não recomenda tubos com diâmetro maior que 7,5 mm, pelo aumento do traumatismo nasal e do sangramento.¹

Mandíbula: o fragmento que desliza

Fraturas parassinfisárias bilaterais comprometem a orofaringe porque o fragmento ósseo desliza. A obstrução pode aparecer logo após a lesão ou durante a indução ou a laringoscopia. Por isso, o paciente que respira bem acordado pode obstruir na indução.²

A intubação acordada é indicada, entre outras situações, no trauma facial ou de via aérea, no risco de aspiração grave de conteúdo gástrico, na instabilidade hemodinâmica grave e na patologia instável da coluna cervical.³ Mais detalhes sobre o raciocínio de via aérea difícil estão em Via aérea difícil: abordagem inicial para residentes.

Fibroscopia no trauma

A fibroscopia parece a saída óbvia, mas no trauma ela pode ser difícil. Via aérea distorcida e cheia de sangue e secreções espumosas desafia até os broncoscopistas mais experientes.³

Laringe, coluna cervical e pressão cricóidea

O paciente com trauma de cabeça e pescoço deve usar colar cervical rígido até que se descarte lesão de coluna cervical. No trauma laríngeo contuso, a pressão cricóidea pode causar separação cricotraqueal, e por isso é contraindicada.³

Sequência rápida e succinilcolina

No texto do Miller, após pré-oxigenação adequada e com pressão cricóidea aplicada, a dose de indução IV é seguida rapidamente de succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg IV, e a traqueia é intubada sem ventilação com pressão positiva. É capítulo de tratado internacional, não norma brasileira, e o trecho não discute contraindicações da succinilcolina. Se o paciente tem trauma laríngeo, a manobra de pressão cricóidea descrita nesse esquema entra em conflito com a contraindicação vista acima.³ Para o raciocínio geral do relaxante, veja Bloqueio neuromuscular: monitorização e reversão, e para o contexto do politrauma, Anestesia no trauma: choque, indutor e relaxante na sala.

Traqueostomia entra quando o paciente precisa de via aérea definitiva e de longa duração. A fonte a descreve como procedimento de maior morbidade no trauma de face.²

Cirurgia ortognática e ATM

Antes da ortognática, olhe a abertura de boca. Os textos divergem no limiar de hipermobilidade da ATM. O Bases fala em abertura maior que 40 mm na p. 865, o que pode definir luxação aguda ou crônica recidivante, inclusive na manobra de intubação.¹ No Manica, o limiar é maior que 45 mm, associado à luxação crônica do côndilo mandibular.² O próprio Bases usa 45 mm na p. 868.¹

No outro extremo, a anquilose da ATM, em qualquer grau de progressão, alerta para intubação difícil, e a condução do tubo por fibroscopia tem indicação frequente.¹

Quanto ao sangramento, as perdas médias de 1.200 mL nas ortognáticas de 20 anos atrás ficaram menos significativas com técnicas cirúrgicas menos invasivas e novas técnicas e fármacos anestésicos.² Para o manejo volêmico, veja Reposição volêmica e transfusão: decisões na sala antes de ir para a sala.

Balonete, compressa e extubação

Mantenha a pressão do balonete abaixo de 25 mm Hg para minimizar o risco de lesão isquêmica da mucosa traqueal.³

Se houve compressa de garganta, deixe alguns centímetros de gaze para fora da boca. Uma compressa esquecida pode causar obstrução catastrófica da via aérea após a extubação.³

Em cirurgias de pequeno e médio porte, ou de grande porte sem bloqueio intermaxilar, o paciente é extubado no fim, na sala, com reflexos laríngeos e de deglutição presentes e ventilação espontânea adequada. Nos demais, o tubo permanece por tempo não inferior a 6 horas, por causa do grande edema e dos hematomas decorrentes do ato cirúrgico.¹

Lidocaína na via aérea

Ao aplicar lidocaína na via aérea, fique atento a zumbido, formigamento perioral, gosto metálico, tontura e sedação, que são sinais e sintomas de toxicidade.³

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