Anestesia no trauma: choque, indutor e relaxante na sala

Choque no trauma

No trauma, todo choque é considerado hipovolêmico até que se prove o contrário.¹

Na hipotensão permissiva, os alvos de PAS citados são ≈ 90 mmHg sem lesão do sistema nervoso central e ≥ 100 mmHg com lesão do SNC.¹

Para saber mais sobre volume e hemoderivados, veja reposição volêmica e transfusão.

A tríade letal

Hipotermia, coagulopatia e acidose formam a tríade letal do trauma. Ela deve ser lembrada e evitada desde o início, e a hipotermia se previne com cobertores e fluidos aquecidos.¹

A hipotermia também afeta a farmacologia: reduz o metabolismo dos fármacos e prolonga a duração de seus efeitos.⁴

Escolhendo o indutor

O etomidato é usado em pacientes de trauma hemodinamicamente instáveis e frequentemente hipovolêmicos. A cetamina é boa escolha para indução no paciente hemodinamicamente instável e, comparada ao etomidato nesse paciente, não causa supressão adrenal. A faixa de indução da cetamina em livro dos EUA é de 0,5 a 2 mg/kg IV, e a fonte não ajusta essa faixa por instabilidade hemodinâmica.²

O choque hemorrágico reduz em 54% e 38%, respectivamente, as doses de propofol necessárias para queda de 50% do BIS basal e para ausência de movimento após estímulo nocivo. Para o tiopental, a variabilidade entre pacientes relaciona-se a choque hemorrágico, débito cardíaco, massa magra, obesidade, sexo e idade.³

A infusão de propofol para manutenção em livro dos EUA vai de 100 a 200 mcg/kg/min, também sem ajuste para choque ou idoso.²

Em pacientes simpaticamente depletados, há relatos de colapso cardiovascular com cetamina, atribuído teoricamente à depressão miocárdica sem vasoconstrição simpática, por falta de catecolaminas.²

Mais detalhes dos fármacos estão em anestésicos venosos e na indução passo a passo.

Relaxante na sequência rápida

A succinilcolina é menos usada na intubação de rotina, mas continua sendo bloqueador neuromuscular frequente na indução em sequência rápida e na intubação traqueal. As condições de intubação se relacionam mais ao grau de bloqueio dos adutores da laringe do que ao do adutor do polegar, que é o músculo habitualmente monitorizado.³

Duas técnicas antigas ficaram para trás. Desde a introdução do rocurônio, o priming não é mais recomendado. O timing, que dá o relaxante antes do indutor em paciente acordado, não é mais usado clinicamente, pelos sintomas desagradáveis e pelo risco de recordação durante a paralisia.³

Na reversão, o sugamadex pode antagonizar bloqueio completo (sem resposta ao TOF e ao PTC) logo após a administração de rocurônio, ao contrário dos anticolinesterásicos.³ Para monitorização e reversão, veja bloqueio neuromuscular.

Riscos da succinilcolina

Em paciente com acidose metabólica e hipovolemia, deve-se tentar corrigir a acidose com hiperventilação e bicarbonato de sódio antes de administrar succinilcolina. A fonte não traz dose de bicarbonato.³

O outro cenário é pediátrico. A rabdomiólise com hipercalemia e parada cardíaca após succinilcolina ocorre principalmente em crianças com miopatia não diagnosticada, na maioria das vezes distrofia muscular de Duchenne subclínica.⁵

Se a hipercalemia grave acontecer, a fonte cita hiperventilação imediata e infusão IV de 500 a 1000 mg de cloreto ou gluconato de cálcio em 3 minutos, além de insulina regular com glicose a 50%.³ É um livro internacional, e a população do cálcio não é especificada. Para a parada em si, veja parada cardíaca intraoperatória.

Ácido tranexâmico

No trauma com hemorragia significativa, o ácido tranexâmico é administrado até 3 horas após o trauma, na dose de 1 g IV em 10 min seguido de 1 g em infusão contínua em 8 h. A fonte é um manual educativo da SBA, não uma diretriz formal, e não detalha exclusões. A janela conta a partir do trauma.¹

Para interpretação de coagulação, veja hemostasia e anticoagulação.

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