Anestesia em ortopedia: técnicas, cuidados e complicações

Quando a raquianestesia serve

A raquianestesia é mais usada em procedimentos de duração conhecida em membros inferiores, períneo, cintura pélvica ou abdome inferior.¹

O cuidado vem do sistema respiratório. A paralisia dos músculos intercostais e abdominais é comum no bloqueio neuroaxial, por isso doença respiratória grave pede cautela.¹

Hipotensão e bradicardia

Dar 250 a 2000 mL de cristaloide antes do bloqueio não previne a hipotensão de forma consistente e não é recomendado de rotina. Para tratar, a efedrina, um agonista adrenérgico misto, é mais apropriada que um agonista α puro, a menos que o paciente tenha uma exigência pressórica específica e definida.¹ O passo a passo está em Hipotensão após raquianestesia.

Bradicardia exagerada, de 40 a 50 bpm, é mais provável com frequência basal menor que 60 bpm, idade menor que 37 anos, sexo masculino, cirurgia não emergencial, uso de bloqueador β-adrenérgico e caso prolongado. Note que o jovem masculino e saudável da cirurgia eletiva de joelho entra nesse perfil. Hipoxemia e sedação excessiva contribuem para bradicardia grave e assistolia súbitas, mesmo numa raquianestesia bem conduzida.¹

Em idosos de alto risco operados do quadril, um estudo relatado no Manica (2018) comparou raquiperidural combinada com raquianestesia única.⁴ A raquiperidural combinada teve latência rápida, como a raquianestesia única, e causou muito menos hipotensão (P < 0,01).⁴

Peridural

Na peridural, o princípio geral é injetar 1 a 2 mL de solução por segmento a bloquear. Um bloqueio mais alto que o esperado que aparece só após 15 a 30 minutos deve levantar a suspeita de injeção subdural. É diferente da raquianestesia total, que se manifesta logo.¹

Não existe método infalível para garantir que o anestésico local está fora do vaso. A prevenção da toxicidade sistêmica inclui aspirar o cateter e administrar o anestésico local em doses incrementais.¹

Bloqueios do membro superior

No nível tradicional (C6) do interescalênico, o bloqueio do nervo frênico ipsilateral e a paresia diafragmática resultante são inevitáveis. O bloqueio de tronco superior com 15 mL causou paralisia hemidiafragmática menos frequente que o interescalênico, com escores de dor e de satisfação não inferiores.¹

O livro Miller 2025 recomenda realizar o interescalênico sob sedação leve em adultos, pelo risco de lesão neurológica grave em pacientes muito sedados ou anestesiados. É uma recomendação de livro-texto internacional, não uma norma brasileira, e não cobre a pediatria.¹

No supraclavicular, a prevalência de pneumotórax é de 0,5% a 6%, diminui com a experiência e não foi eliminada nem com ultrassonografia.¹ Se o paciente piorar a ventilação ou a saturação depois do bloqueio, lembre dessa possibilidade.

Bloqueios do membro inferior

Para joelho, a escolha entre femoral e safeno pesa a força do quadríceps. O femoral tem como desvantagem fraqueza do quadríceps, de até 80%, e risco associado de queda, embora essa correlação seja disputada.² Um bloqueio do safeno no meio da coxa, com analgesia multimodal, pode ser tão eficaz quanto o femoral após cirurgia de joelho, com menor taxa de fraqueza do quadríceps.¹

O ciático pede atenção em genu valgo acentuado. O pé caído pode atrasar o diagnóstico e o tratamento de lesão iatrogênica do nervo fibular comum durante a correção cirúrgica do joelho.¹ Sobre nervos e posição na mesa, veja Posicionamento na anestesia.

Coagulopatia e anticoagulação

Bloqueios em coagulopatas ou anticoagulados exigem cautela, sobretudo em sítio profundo e não compressível, como o plexo lombar, ou onde um hematoma comprimiria a via aérea, como no interescalênico.¹

Uma contraindicação a uma técnica não impede todas. A coagulopatia pode impedir o neuroeixo ou o plexo profundo, mas um bloqueio periférico superficial pode ser apropriado.² Para interpretar exames e medicamentos, use Hemostasia e anticoagulação.

Cimento ósseo

Na artroplastia cimentada, fique atento à síndrome de implantação de cimento ósseo. Ela é definida por hipoxemia e hipotensão em proximidade temporal com a cimentação, a inserção da prótese, a redução articular ou a desinsuflação do torniquete. A gravidade é definida pelo grau de hipoxemia e hipotensão.²

Toxicidade por anestésico local

A emulsão lipídica melhora o sucesso da ressuscitação da parada cardíaca se for administrada imediatamente após o reconhecimento da toxicidade sistêmica.¹ Pacientes com intoxicação por anestésicos locais estão entre as situações que requerem esforços de ressuscitação prolongados.³ Veja Parada cardíaca no centro cirúrgico.