Sistema nervoso autônomo na anestesia: receptores e drogas

Simpático e parassimpático: de onde saem

O sistema nervoso autônomo tem duas divisões clássicas: o simpático, toracolombar, e o parassimpático, craniossacral. As fibras simpáticas saem da coluna intermédio-lateral da medula, de T1 até a região lombar alta (L2 no Manica, L2-L3 nas Bases SBA).¹²

O parassimpático craniano segue nos nervos III, VII, IX e X.¹ Só o vago carrega até 75% da atividade parassimpática.² A porção sacral sai de S2, S3 e S4.¹

No hipotálamo, os núcleos posterolaterais comandam o simpático, e as porções média e anterior comandam o parassimpático.¹

Dois neurônios até o órgão

Entre a medula e o órgão efetor, o SNA usa dois neurônios, e o sistema somático usa apenas um. O axônio pré-ganglionar simpático é fino e mielinizado (fibra tipo B). Nos ramos comunicantes cinzentos predominam os pós-ganglionares não mielinizados (fibra tipo C).¹

A suprarrenal foge dessa regra: a fibra pré-ganglionar chega direto à medula adrenal, sem sinapse no caminho.² Outra peça anatômica que você vai ouvir muito é o gânglio estrelado, formado pela fusão do gânglio cervical inferior com o primeiro torácico em 80% das pessoas.¹

A proporção entre neurônios muda o tipo de resposta. No simpático, cada neurônio pré-sináptico conversa com cerca de 20 pós-sinápticos; no parassimpático, a relação fica entre 1:1 e 3:1. Daí a resposta parassimpática ser mais discreta e localizada. A ativação simpática, ao contrário, é generalizada: redistribui sangue, aumenta o débito cardíaco, eleva a glicemia, provoca sudorese e midríase.¹

Acetilcolina e noradrenalina

Todas as fibras pré-ganglionares são colinérgicas, assim como todas as pós-ganglionares parassimpáticas. Algumas pós-ganglionares simpáticas também usam acetilcolina: as das glândulas sudoríparas e as de alguns vasos.¹

Depois de agir, a noradrenalina é recaptada pelo neurônio pré-sináptico e armazenada de novo. O receptor α2 pré-sináptico, ativado pela própria noradrenalina, freia a liberação dela por feedback negativo.²

Receptores e o que acontece dentro da célula

Os receptores nicotínicos são canais iônicos e mudam por pouco tempo a permeabilidade da membrana, principalmente ao sódio. Os muscarínicos funcionam de outro jeito: são metabotrópicos, ligados à proteína G, e agem por segundo mensageiro.¹

Dois subtipos muscarínicos aparecem na prática. O M2 fica no coração e em alguns vasos e inibe a adenilciclase pela proteína Gi. O M3 contrai a musculatura lisa pela proteína Gq.¹

Do lado adrenérgico, o α1 ativa a fosfolipase C e gera IP3 e DAG.¹ Os três β (β1, β2 e β3) aumentam o cAMP pela adenilato ciclase e proteína G. O coração tem β2 em quantidade relevante: até 15% dos receptores β nos ventrículos e 30% a 40% nos átrios.²

O número de receptores se adapta ao ambiente. Exposição contínua a agonista adrenérgico leva a dessensibilização e depois a down-regulation.¹ O uso crônico de betabloqueador faz o contrário e aumenta a expressão de receptores β.²

Reflexos que você vê no monitor

Quando a pressão sobe, os barorreceptores disparam mais, a eferência simpática cai, e com ela caem a resistência vascular sistêmica, a frequência cardíaca e a pressão. No reflexo de Bainbridge, a distensão venosa e atrial reduz a eferência parassimpática ao nó sinoatrial e a frequência sobe.¹ Para revisar débito, pós-carga e hipotensão com mais calma, veja fisiologia cardiovascular na anestesia.

A avaliação pré-anestésica também mostra o SNA. Hipotensão ortostática é a queda de mais de 20 mmHg na sistólica e de mais de 10 mmHg na diastólica ao ficar de pé, e aparece em até 30% das pessoas com mais de 75 anos. No diabético, hipotensão postural aponta maior risco de instabilidade hemodinâmica, e gastroparesia aponta maior risco de broncoaspiração.¹

Lesão medular e disreflexia

A disreflexia autonômica é proporcional à área denervada e mais comum em lesões acima de T5. O estímulo cirúrgico pode dispará-la, então o lesado medular precisa de algum tipo de anestesia mesmo sem sensibilidade no local da cirurgia.¹

Simpaticomiméticos na sala

Efedrina entra em bolus IV para tratar hipotensão durante a anestesia. Como age de forma indireta, doses repetidas esgotam a noradrenalina do terminal e o efeito diminui (taquifilaxia).¹

Fenilefrina não é catecol, escapa da COMT e dura mais que as catecolaminas. Ela pode reduzir o débito cardíaco, porque aumenta a pós-carga e provoca bradicardia reflexa.¹ Na gestante, vem ocupando o lugar da efedrina por causar menor acidose fetal.²

Noradrenalina tem meia-vida curta, de cerca de 2 a 2,5 minutos conforme a fonte, e por isso é usada em infusão contínua.¹²

Adrenalina muda de perfil conforme a infusão. De 2 a 10 mcg/min (IV, adulto), predomina o efeito β1: sobem frequência, contratilidade e condução AV. Acima de 10 mcg/min, predomina α1, com vasoconstrição generalizada e possível bradicardia reflexa. Com halotano, ela não é recomendada, porque encurta o período refratário do miocárdio e aumenta o risco de arritmia.² O uso em bolus na anafilaxia está no post sobre anafilaxia perioperatória.

Dopamina também depende da dose. Em 1 a 2 mcg/kg/min (IV, adulto), atua em receptores dopaminérgicos e dilata leitos renal, mesentérico, coronariano e cerebral.¹ Acima de 10 mcg/kg/min, a atividade α fica intensa.² A dose baixa não se mostrou efetiva para proteger o rim em pacientes com risco de lesão renal aguda.¹

Dobutamina é a escolha no choque cardiogênico com baixo débito e pressão adequada.¹ Abaixo de 20 mcg/kg/min, em geral não causa taquicardia.² As Bases SBA citam doses de 2,5 a 40 mcg/kg/min.² Pela bula, no adulto a dose fica entre 2,5 e 10 mcg/kg/min na maioria dos pacientes, doses até 20 são frequentemente necessárias, e até 40 foram relatadas só em raras ocasiões.³

Agonistas α2 e betabloqueadores

Clonidina suspensa pode precipitar crise hipertensiva grave, então ela segue no perioperatório.² Para a dexmedetomidina, as Bases SBA descrevem bolus de 1 mcg/kg em 10 minutos, seguido de infusão de 0,2 a 0,7 mcg/kg/h (IV, adulto).²

Entre os betabloqueadores IV, o metoprolol é dado em 2,5 a 5 mg a cada 5 minutos, até 15 mg (adulto), esquema das Bases SBA para angina e infarto.² Esse não é o esquema da sala: durante a anestesia do adulto, a bula britânica do metoprolol injetável prevê 2 a 4 mg IV lentos na indução para prevenir arritmias, a mesma dose para controlar arritmia que surge durante a anestesia e doses adicionais de 2 mg, até o máximo total de 10 mg.⁵ O labetalol trata hipertensão em 2,5 a 10 mg em 2 minutos, repetidos a cada 10 minutos, até 30 mg no total (adulto).²

Atropina e anticolinesterásicos

Na anestesia, a atropina contrapõe os efeitos colinérgicos dos anticolinesterásicos e da succinilcolina, além da dominância parassimpática nos bloqueios do neuroeixo.¹ Por ser amina terciária, atravessa a barreira hematoencefálica, e doses de 1 a 2 mg podem afetar o sistema nervoso central.²

Os anticolinesterásicos revertem o bloqueio neuromuscular, e o principal efeito adverso deles é bradicardia.² Para ver essas drogas lado a lado com o resto da bandeja, consulte drogas essenciais do R1.