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Anestesia em cirurgia plástica: o que o R1 usa na sala

Por Easy Anestesio · Publicado em 09/11/2026 · Última revisão em 09/11/2026

O essencial

  1. Selecione o paciente antes de escolher a técnica. Na anestesia ambulatorial, a seleção adequada determina os benefícios, e a segurança vem primeiro.1
  2. Monitorize antes de qualquer técnica. ECG, oximetria, capnografia e pressão arterial não invasiva.2
  3. Na sedação, vigie a respiração. A causa mais frequente de morte e lesão neurológica grave na MAC é a hipóxia por supressão da respiração espontânea. Midazolam com fentanil coloca o paciente em alto risco de hipoxemia e apneia.3
  4. Lembre do tromboembolismo. Atenção maior com cirurgia acima de 4 horas e em cirurgias combinadas.1
  5. Em cabeça e pescoço, pense em fogo. Eletrocautério, oxigênio suplementar, preparo com álcool e campos inflamáveis juntos são particularmente perigosos.3
cefazolinaOutros
2 g IV entre 30 e 60 minutos antes da incisão, repetida após 4 horas, na profilaxia antibiótica em cirurgia plásticaIV; pacientes de cirurgia plástica (idade não especificada no trecho); profilaxia antibiótica em cirurgia plástica; dose única pré-incisão, repetida após 4 horas; 30 a 60 minutos antes da incisão, com 60 minutos como padrão-ouro; associada a agentes tópicos; livro; livro-texto publicado no Brasil; não é norma regulatória brasileira; Livro brasileiro de anestesiologia que sustenta a profilaxia antibiótica no contexto da cirurgia plástica. Não detalha peso, alergia ou população pediátrica e não é diretriz de profilaxia.2
midazolamBenzodiazepínico
2 mg IV como adjuvante da sedação com remifentanil na anestesia monitorada (MAC)IV; pacientes em MAC (idade não especificada no trecho); sedação com remifentanil na anestesia monitorada (MAC); bolus; adjuvante ansiolítico-amnéstico da sedação com remifentanil; o capítulo aponta tendência a mais depressão respiratória, apneia e sedação excessiva; livro; contexto internacional, não é norma brasileira; Livro de referência (Barash) que descreve a interação midazolam-remifentanil na MAC. É contexto de MAC, não de cirurgia plástica específica, e depende de monitorização da respiração.3
Use o protocolo da sua instituição. Doses para adulto.

O cenário da cirurgia plástica

A fonte-base da SBA traz uma mortalidade de cerca de 1 em 50.000 na cirurgia plástica eletiva, e dois terços dessas mortes se relacionam a complicações respiratórias decorrentes de trombose venosa e embolia pulmonar.1

Seleção e escolha da técnica

Segundo a mesma fonte, cerca de 60% dos procedimentos cirúrgicos nos Estados Unidos são ambulatoriais, um dado norte-americano. Para a sua rotina, conta o princípio que acompanha esse número: na anestesia ambulatorial, o fator determinante dos benefícios é a seleção adequada dos pacientes, e o maior princípio é a segurança.1

Alguns procedimentos de menor complexidade em pacientes hígidos e jovens, como otoplastia, blefaroplastia e implante capilar, podem ter alta no mesmo dia.1 Para os critérios completos, veja anestesia ambulatorial e avaliação pré-anestésica.

Fluxograma de seleção de pacientes para cirurgia ambulatorial, com triagem e avaliação.
Fluxograma do processo básico de seleção de pacientes para cirurgia ambulatorial, incluindo uma triagem que dispensa parte dos pacientes da avaliação presencial completa. Ajuda o R1 a ver onde idade, ASA e comorbidades entram na decisão.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 68, Fig. 68.1 (versão em português).

A lista de técnicas possíveis é longa: bloqueios periféricos, técnicas infiltrativas com ou sem sedação, bloqueios neuroaxiais, anestesia local e anestesia geral.1 Para a parte de bloqueios, consulte bloqueios periféricos.

Fotografia da abordagem interescalênica fora do plano e sonograma do plexo braquial entre os músculos escalenos.
A figura reúne a configuração externa do bloqueio interescalênico e o sonograma do plexo entre os músculos escaleno anterior e escaleno médio. Esse reconhecimento orienta o R1 na identificação do alvo.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 42, Figura 42.13, p. 6239.

Cigarro e cicatrização

Um único cigarro diminui em 42% a velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos distais por causa da nicotina. O monóxido de carbono tem 200 vezes mais afinidade pela hemoglobina do que o oxigênio, o que compromete a liberação de oxigênio para a ferida.1

Gráfico de curvas de extinção de oxi, desoxi, carboxi e meta-hemoglobina versus comprimento de onda.
Curvas de extinção das hemoglobinas: a oxi e a carboxi-hemoglobina absorvem igual em 660 nm, por isso o oxímetro convencional lê SpO2 falsamente normal na intoxicação por CO.Fonte: Bagatini A et al. (ed.). Bases do Ensino da Anestesiologia. SBA; 2016. Ponto 7, Figura 7.8, p. 141.
Gráfico em S relacionando a saturação de oxigênio da hemoglobina com a PaO2, com setas indicando desvio para a esquerda e para a direita.
Curva de dissociação da oxi-hemoglobina: saturação da hemoglobina em função da PaO2, e os fatores que a deslocam.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 37, Fig. 37.2 (versão em português).

Tromboembolismo

O tromboembolismo deve ser lembrado em toda cirurgia plástica, estética ou reconstrutora, especialmente quando o tempo cirúrgico passa de 4 horas e nas cirurgias combinadas. Ligue isso ao número de mortalidade visto acima: a maior parte das mortes descritas se relaciona a complicações respiratórias decorrentes de trombose venosa e embolia pulmonar.1

Posição e hemodinâmica

Em cefaloaclive sob anestesia geral há redução da pressão arterial média, da pressão venosa central, do volume sistólico e do débito cardíaco.1

Esquema dos quatro determinantes do débito cardíaco com a curva de função cardíaca e alças pressão-volume.
Os quatro fatores que determinam o débito cardíaco (pré-carga, pós-carga, contratilidade e frequência) e a curva de função cardíaca, que relaciona pré-carga a volume sistólico. Resume a lógica de investigar a hipotensão por esses componentes.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 13, Figura 13.7, p. 1389.

Na posição sentada, a hipotensão decorre sobretudo da diminuição do débito cardíaco e do volume sistólico. Junto com a reposição hídrica inadequada, é mais comum do que um plano anestésico profundo.2

Em cirurgia de mama com cabeceira elevada, anestesia peridural e sedação, a queda da PAM no encéfalo dificilmente é compensada pelo aumento da resistência vascular sistêmica, porque o bloqueio peridural provoca vasodilatação e reduz essa resistência.1 Mais detalhes de posição em posicionamento na anestesia.

Esquema do arco do reflexo barorreceptor com seio carotídeo, aorta, nervos aferentes e centros bulbares.
Anatomia do reflexo barorreceptor: sensores nos seios carotídeos e na aorta enviam sinais pelos nervos de Hering e vago ao bulbo, que ajusta a saída autonômica. É o mecanismo que corrige a queda de pressão e que a anestesia deprime.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 13, Figura 13.20, p. 1430.

Monitorização e sedação

Antes de qualquer técnica anestésica em cirurgia plástica, a monitorização básica inclui ECG, oximetria, capnografia e pressão arterial não invasiva. Isso vale também para a sedação "leve".2 Veja a leitura clínica em monitorização.

Gráfico da pressão do manguito em mmHg ao longo do tempo: subida rápida na insuflação, descida em degraus com oscilações que aumentam e diminuem, e marcações de pressão sistólica, média e diastólica.
Medida oscilométrica da pressão arterial: o manguito (cuff) infla acima da sistólica, estabiliza e desinsufla em degraus (bleed period); as oscilações crescem e depois diminuem. A pressão do manguito com oscilação de maior amplitude corresponde à média (mean), e a sistólica e a diastólica são calculadas a partir das oscilações.Fonte: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, et al., editors. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2024. Chapter 26, Figure 26-5.
Esquema da absorção de luz ao longo do tempo: uma faixa ondulada de sangue arterial pulsátil por cima de camadas constantes de sangue arterial não pulsátil, sangue venoso e capilar e tecido.
Princípio da oximetria de pulso: a luz absorvida tem um componente pulsátil (AC), atribuído ao sangue arterial, e um componente não pulsátil (DC, rotulado CC na versão traduzida), do sangue venoso, capilar e dos demais tecidos.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 37, Fig. 37.4 (versão em português).
Curva de CO2 em mmHg ao longo do tempo em três respirações, com as fases 0, I, II e III marcadas, o ponto de PETCO2 no fim do platô, os ângulos alfa e beta e a fase IV tracejada.
Capnograma de tempo em três respirações: na expiração, fases I, II e III (fase IV em alguns pacientes); na inspiração, fase 0. O PETCO2 é lido no fim da fase III.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 37, Fig. 37.9.

A causa mais frequente de morte e de lesão neurológica grave durante a anestesia monitorada (MAC) é a hipóxia por supressão da respiração espontânea pelos sedativos-hipnóticos. A associação de midazolam e fentanil coloca o paciente em alto risco de hipoxemia e apneia.3

Superfícies de resposta da interação remifentanil e propofol para ventilação e índice bispectral.
Superfície de resposta da interação remifentanil e propofol: na ventilação de repouso a interação é sinérgica, enquanto no BIS é apenas aditiva. É o fundamento da depressão respiratória grave com concentrações baixas.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 21, Figura 21.12, p. 2538.

Com remifentanil na MAC, midazolam em baixa dose (2 mg IV) reduz de forma significativa a necessidade de remifentanil e a ansiedade. O dado vem de MAC em geral, não de cirurgia plástica.3

Questão autoral

Mulher de 38 anos, ASA I, será submetida a abdominoplastia associada a mamoplastia redutora, com previsão de mais de 5 horas de cirurgia. Qual complicação deve ser ativamente lembrada no planejamento anestésico desse caso?

Fogo no campo

Queimaduras na cabeça e no pescoço são causa importante de lesão durante a MAC. A combinação de eletrocautério, oxigênio suplementar, preparo com álcool e campos inflamáveis é particularmente perigosa.3

Esquema dos componentes necessários para combustão.
Componentes necessários para a ocorrência de combustão. Mostra por que reduzir o oxigênio e evitar óxido nitroso diminui o risco com laser.Fonte: Manica J (org.). Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Artmed; 2018. Cap. 64, Figura 64.6, p. 1101.

Toxicidade por anestésico local

Na sedação, hipercarbia, acidose e hipoxemia potencializam de forma marcante a toxicidade cardiovascular dos anestésicos locais.3

Revisões recentes relataram que 11% dos casos de LAST ocorreram após infiltração subcutânea, além de casos após lipoaspiração. A infiltração, portanto, também tem risco sistêmico.4 Qualquer sinal de toxicidade, mesmo isolado como convulsão, deve alertar para a administração de emulsão lipídica.5

Para dose máxima de anestésico local e dose da emulsão, consulte o protocolo do seu serviço e o material sobre bloqueios periféricos.

Profilaxia antibiótica

O livro-texto brasileiro usado como base indica cefazolina 2 g IV entre 30 e 60 minutos antes da incisão, com 60 minutos como padrão-ouro, repetida após 4 horas. O trecho não detalha peso, alergia nem população pediátrica e não é diretriz de profilaxia.2 Confirme com o protocolo da sua instituição.

Paciente queimado

No queimado, o débito urinário de 0,5 ml/kg/h em adulto e de 1 a 2 ml/kg/h em criança sugere reposição de volume e oxigenação dos órgãos adequadas.1

Para fixar

Flashcards deste texto
Questão autoral

Mulher de 45 anos, hígida, será submetida a mamoplastia com cabeceira elevada, sob peridural e sedação. Após o bloqueio, a PAM cai de forma importante. Qual é o mecanismo que explica a dificuldade de compensar a perfusão encefálica nesse cenário?

Referências

  1. 1Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR, editores. Bases do Ensino da Anestesiologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2016. Ponto 39, Anestesia para Cirurgia Plástica (Carneiro AF, Paula PRS, Arruda FC). (p. 855 a 858) Abrir a fonte
  2. 2Manica J, organizador. Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. Cap. 68, Anestesia em cirurgia plástica: estética e reparadora (Carneiro AF, Paula PR, Arruda FCF). (p. 1158 a 1159)
  3. 3Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, et al., editors. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2024. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 30, Monitored Anesthesia Care. (p. 2480, 2515, 2524, 2537)
  4. 4Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 68, Ambulatory (Outpatient) Anesthesia. . (p. 10000)
  5. 5Sociedade Brasileira de Anestesiologia. Manual de Anestesia para Acadêmicos: situações críticas no plantão. Rio de Janeiro: SBA; 2025. (p. 55) Abrir a fonte

Conteúdo educacional. Não substitui os protocolos da sua instituição, a supervisão do preceptor nem o julgamento clínico à beira do leito.