Anestesia em oftalmologia: ROC, PIO e globo aberto

Reflexo oculocardíaco

Quando o cirurgião traciona um músculo extraocular ou pressiona o globo, o ritmo do paciente pode mudar. Surgem bradicardia, bloqueio atrioventricular, ectopia ventricular ou até assistolia.¹ É o reflexo oculocardíaco.

O arco é simples de guardar: a via aferente é o ramo oftálmico do trigêmeo, e a via eferente é o nervo vago.²

Qualquer idade pode apresentá-lo, mas ele é mais frequente em crianças operadas de estrabismo. Injeções orbitárias também podem desencadeá-lo, e hipercapnia e hipoxemia podem exacerbá-lo. Por isso, na criança com estrabismo, evite hipercapnia e hipoxemia desde o início.¹

Uma característica ajuda na prática: o reflexo se esgota. Trações suaves geram resposta menos intensa e levam ao esgotamento do reflexo.²

A conduta inicial é pedir ao cirurgião que cesse o estímulo.¹ O esquema farmacológico de resgate não é tratado aqui; siga o protocolo do serviço.

Anticolinérgico profilático: as fontes divergem

O Miller (2025) diz que a pré-medicação com atropina ou glicopirrolato pode reduzir a incidência do reflexo.¹ O Barash (2024) diz que anticolinérgicos intramusculares na pré-medicação habitual são ineficazes para a profilaxia. As duas fontes divergem.³

Este texto segue o Barash para a pré-medicação intramuscular de rotina. O mesmo livro registra que alguns anestesiologistas dão atropina 0,02 mg/kg IV imediatamente antes de começar a cirurgia de estrabismo pediátrica. Trate isso como prática de parte dos colegas, de livro estrangeiro, e não como regra. A caixa de doses acima vale só para criança.³ Para os receptores envolvidos, veja Sistema nervoso autônomo na anestesia.

Pressão intraocular

A PIO normal é 16 ± 5 mm Hg, e valor acima de 25 mm Hg é considerado patológico.¹

Na anestesia geral, o maior aumento ocorre na laringoscopia e na emergência, e é ainda maior com laringoscopia repetida. Planeje essas duas etapas: intubar na primeira tentativa e evitar tosse na emergência.¹

Tosse, esforço ou vômito podem aumentar a PIO em 30 a 40 mm Hg. Uma máscara mal posicionada pode comprimir o olho a ponto de reduzir o fluxo sanguíneo a zero. Na sala, isso significa checar onde a máscara apoia antes de ventilar um paciente com olho vulnerável.¹

A succinilcolina, usada na indução em sequência rápida, causa um aumento modesto de 8 a 10 mm Hg.¹ Óxido nitroso e atropina não têm influência significativa sobre a PIO.²

Em crianças, a intubação em ventilação espontânea sem bloqueador neuromuscular, após indução inalatória com sevoflurano, pode ser feita com lidocaína IV de 1 a 2 mg/kg como adjuvante. O texto-base da SBA diz que ela poderá ser útil para reduzir a reação ao tubo e a elevação da PIO, sem torná-la obrigatória.² A dose, a via e o contexto estão na caixa do Plantão. Para o passo a passo geral, veja Indução anestésica passo a passo para o R1.

Lesão penetrante do globo ocular

Tosse, esforço e vômito elevam a PIO e aumentam o risco de extrusão do conteúdo ocular, e por isso a intubação com o paciente acordado é, em princípio, descartada.²

Segundo o Miller (2025), com base na evidência atual a succinilcolina pode ser usada para facilitar a intubação em lesão de globo aberto, apesar do efeito na PIO. Esse é um texto internacional: não é norma brasileira, e a ficha não fixa dose.¹

Como alternativa, o Barash (2024) descreve o rocurônio em dose de início rápido, 1,2 mg/kg IV, na indução em sequência rápida com globo aberto e estômago cheio.³ Também é contexto internacional e não substitui o protocolo do serviço. Para a farmacologia dos relaxantes, veja Bloqueio neuromuscular: monitorização e reversão, e para o planejamento da via aérea, Via aérea difícil: abordagem inicial para residentes.

Em uma série de casos de lesão penetrante, cerca de 60% puderam ser operados com bloqueio ocular e sedação leve.² É dado de série de casos, não critério de escolha.

Bloqueios oculares: complicação e contraindicação

A injeção de anestésico local na bainha do nervo óptico, ou o seu trajeto retrógrado até o espaço subdural ou subaracnóideo, causa anestesia de tronco encefálico, parcial ou total, e progressiva. Como o quadro é progressivo, mantenha o paciente sob observação depois do bloqueio.¹

Há uma contraindicação clara no texto-base da SBA: em retinoblastoma com possível comprometimento do nervo óptico, o bloqueio retrobulbar está contraindicado. O capítulo descreve esse contexto no âmbito da enucleação.²

Dose máxima de anestésico local para o bloqueio ocular e conduta na toxicidade sistêmica não entram aqui. Confira essas informações no protocolo do serviço e em Bloqueios periféricos: anatomia e escolhas na sala.

Estrabismo em criança: analgesia e vômito

Na cirurgia pediátrica, com dois, três ou quatro fatores de risco presentes, o risco de vômito é de 30%, 55% e 70%, respectivamente.¹

Em um estudo relatado pelo Barash (2024), o cetorolaco 0,75 mg/kg IV deu analgesia comparável à da morfina em crianças com estrabismo, com incidência muito menor de náusea e vômito nas primeiras 24 horas. É um regime estudado, não um protocolo, e vale só para esse grupo.³

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