Fisiologia e farmacologia renal na anestesia: o essencial

Quanto sangue o rim recebe, e onde

Os rins recebem cerca de 20% do débito cardíaco, o que dá 1.000 a 1.200 mL/min.¹ A maior parte vai para o córtex. A medula fica com 5% do débito cardíaco, e é por isso que as papilas toleram mal a isquemia.²

Autorregulação e divergência entre fontes

Dentro de certos limites de pressão, o rim mantém o fluxo estável. O Miller cita pressão arterial média entre 60 e 160 mm Hg, em rins íntegros e desnervados.² As Bases do Ensino da SBA falam em 80 a 200 mmHg, com alterações mínimas de TFG e fluxo. As duas fontes divergem nos limites.¹ Este texto usa o Miller como referência.

Angiotensina II e aldosterona

Hipoperfusão renal, por hipotensão ou depleção de volume, e atividade simpática aumentada são os principais estímulos fisiológicos para a secreção de renina. A angiotensina II contrai preferencialmente a arteríola eferente. Isso eleva a pressão hidrostática no glomérulo e reduz o fluxo sanguíneo renal, e o aumento da pressão intraglomerular evita que a TFG caia. A aldosterona se liga ao receptor mineralocorticoide e, no rim, aumenta a reabsorção de sódio e água e a secreção de potássio.¹

Lesão renal aguda

LRA é a queda rápida da filtração glomerular com acúmulo de ureia e creatinina. O nome antigo era insuficiência renal aguda. Para raciocinar à beira do leito, divida as causas em pré-renal, renal intrínseca e pós-renal.²

Dois marcadores merecem cuidado. A creatinina só sobe depois de perda de cerca de 50% da função renal, então ela chega atrasada.¹ Na diurese, o limiar importa: em cirurgia abdominal maior, diurese <0,3 mL/kg/h associou-se a maior risco de LRA perioperatória, enquanto diurese entre 0,3 e 0,5 mL/kg/h não se associou a LRA definida por creatinina.²

Fluidos

Na prevenção de LRA perioperatória, evite balanço hídrico marcadamente positivo e também a subressuscitação. O Miller não define volume-alvo e é livro-texto internacional, não norma brasileira.² Mais sobre o tema em reposição volêmica e transfusão e em equilíbrio hidroeletrolítico e acidobásico.

Diálise e anestesia

As indicações convencionais de diálise são acidose, alterações eletrolíticas (em especial hipercalemia), ingestões, sobrecarga de volume e uremia. Em ensaios com pacientes críticos, adiar a diálise não mudou a mortalidade, e 29% do braço tardio no IDEAL-ICU se recuperou sem precisar dela.²

Para o anestesiologista, o ponto prático é o potássio. Em paciente urêmico com hipercalemia, o Miller desaconselha succinilcolina, a menos que a diálise tenha sido feita nas 24 horas antes da cirurgia. É um livro-texto internacional, que não fixa limiar de potássio e não é norma brasileira. Confira o potássio e o horário da última diálise antes de escolher o bloqueador.² Veja também bloqueio neuromuscular.

Fármacos quando o rim não elimina

• Morfina: pode acumular morfina-6-glucuronídeo, com risco de depressão respiratória grave.²
• Meperidina: a normeperidina acumulada pode causar excitação do SNC e convulsões, por isso não é recomendada na insuficiência renal.³
• Remifentanil: é metabolizado por esterases plasmáticas, não acumula em infusões prolongadas e pode ser usado.³
• Cisatracúrio: 77% da eliminação é independente de órgão (Hofmann) e só 16% é renal, então a insuficiência renal pouco altera sua duração.²

Proteção renal e diuréticos

Segundo o Miller, nem a dopamina nem o peptídeo natriurético atrial se associam a melhora de mortalidade na prevenção de LRA. O manitol antes do clampeamento aórtico também não reduziu a incidência de insuficiência renal nos ensaios clínicos.²

Entre os diuréticos, os poupadores de potássio pedem atenção: o uso inadequado de espironolactona, triantereno ou amilorida causa hipercalemia e acidose metabólica hiperclorêmica hipercalêmica.⁵

Dantrolene na hipertermia maligna

O esquema inicial do dantrolene está na caixa de doses acima, e o manejo completo está em hipertermia maligna. A caixa vem de material educativo da SBA e não substitui o protocolo da sua instituição.⁴

Para a base hemodinâmica, veja fisiologia cardiovascular na anestesia.