Anestesia torácica: avaliação, ventilação monopulmonar e pós

Quem aguenta a ressecção

Na avaliação para ressecção pulmonar, você olha capacidade de exercício, mecânica respiratória e perfusão.¹³ Para a rotina geral da consulta, veja avaliação pré-anestésica.

Comece pelo mais barato. Em paciente com história confiável, subir 2 lances de escada sem parar é o mínimo para ser considerado na avaliação para ressecção pulmonar.¹ O teste de caminhada de 6 minutos dá um número: distância menor que 400 m aumenta o risco de complicações cardiopulmonares após lobectomia.¹

Com teste de esforço, o VO2max tem limiares próprios. Abaixo de 15 mL/kg/min, o risco de morbidade e mortalidade é alto. Abaixo de 10 mL/kg/min (35% do previsto), é muito alto.¹

Prever a função que sobra

O ppoVEF1 é o VEF1 pré-operatório multiplicado pelo número de segmentos pulmonares restantes e dividido pelo número de segmentos antes da cirurgia.⁴ Para a mecânica respiratória, é o teste mais válido, e o limiar de risco aumentado é menor que 30% a 40%.¹

VEF1 menor que 60% do previsto associa-se a maior risco de complicações pulmonares pós-operatórias graves.¹ Em pneumonectomia com FEV1 e/ou DLCO pré-operatório menor que 80%, considere a cintilografia V/Q.¹

Há ainda um critério que usa a perfusão do outro lado. Multiplique o VEF1 pré-operatório pela porcentagem de perfusão do pulmão contralateral. Se der mais de 0,8 litro, espera-se função pós-operatória adequada. Abaixo disso, a tosse é ineficaz, há risco de retenção de CO2 e a cirurgia é desaconselhada.³

Decúbito lateral e tórax aberto

Em paciente acordado no decúbito lateral, o pulmão dependente recebe consideravelmente mais fluxo sanguíneo e mais ventilação que o não dependente.⁴ Sobre o que conferir na mesa (nervos, olhos, apoios), veja posicionamento na anestesia.

Com o tórax aberto, o mediastino balança entre os dois hemitórax a cada ciclo respiratório. Esse balanço interfere na pré-carga cardíaca e causa instabilidade hemodinâmica.¹ Sobre a monitorização da pressão arterial, veja monitorização.

Isolar o pulmão

O tubo de duplo lúmen é o método padrão de isolamento pulmonar em adultos. O bloqueador brônquico fica como alternativa. Ele pode ser preferido em paciente com cirurgia prévia de boca ou pescoço, via aérea difícil e necessidade de separação pulmonar.¹ Para planejar a intubação nesses casos, veja via aérea difícil.

Quando usar bloqueador no lado operado, fale com o cirurgião. O bloqueador precisa ser recuado alguns centímetros antes do grampeamento.¹

Ventilação monopulmonar: parâmetros

Um ponto de partida lógico na maioria dos pacientes é volume corrente de 5 a 6 mL/kg de peso ideal mais PEEP de 5 cmH2O. A exceção são os pacientes com DPOC. O Miller descreve o uso geral de 4 a 6 mL/kg de peso ideal, com PEEP titulada e manobras de recrutamento.¹

O limite que guia o ajuste é a pressão: o volume corrente deve manter a pressão de pico de vias aéreas abaixo de 35 cmH2O, o que corresponde a platô de cerca de 25 cmH2O.¹

As fontes divergem aqui. O livro da SBA recomenda ventilar o pulmão dependente com 10 a 12 mL/kg, enquanto o Miller usa 4 a 6 mL/kg de peso ideal com PEEP e recrutamento.⁴ Este texto segue o Miller, por ser a fonte mais recente e a que ancora o limite de pressão.¹ Confira o protocolo do seu serviço.

Hipoxemia na ventilação monopulmonar

A hipoxemia ficou menos comum. Sua incidência durante a ventilação monopulmonar caiu de 25% para 4% a 5% em duas décadas, atribuída à broncoscopia de rotina e à ventilação protetora. Quando aparece, o primeiro passo é confirmar a posição do tubo. Só depois se aplica CPAP ao pulmão não dependente, após um volume corrente que o expanda.²

O cenário muda na toracoscopia. A fonte não recomenda esse CPAP durante VATS, porque costuma atrapalhar o cirurgião.² Combine a conduta com a equipe antes de começar. Para os conceitos de CRF e atelectasia, veja fisiologia respiratória na anestesia.

Depois da cirurgia: fluidos, pulmão e ritmo

Administração excessiva de fluidos IV (mais de 3 L nas primeiras 24 horas) é fator de risco independente para lesão pulmonar aguda em cirurgia torácica. A lesão pulmonar aguda após pneumonectomia tem incidência de 4%, mas mortalidade de 30% a 50%.¹ Para as decisões de volume, veja reposição volêmica e transfusão.

Outro problema frequente é o ritmo. Disritmias ocorrem em 30% a 50% dos pacientes na primeira semana após ressecção pulmonar (com Holter), e 60% a 70% delas são fibrilação atrial.¹