Anestesia em obstetrícia: adaptações da gravidez na sala

O pulmão da gestante

O volume corrente aumenta até 45% acima do valor de não gestantes a termo. A CRF cai 20% até o termo, porque o diafragma sobe.¹ A gasometria arterial a termo mostra PaCO2 entre 26 e 32 mmHg e PaO2 aumentada. Se você vir uma PaCO2 de 40 mmHg numa gestante a termo, ela já não está no padrão esperado.⁴

A curva de dissociação da oxi-hemoglobina também muda. Ela desvia para a direita, e o P50 passa de 27 para cerca de 30 mm Hg a termo.¹

Pouca reserva, muito consumo

A CRF reduzida e o consumo de O2 aumentado em cerca de 40% fazem a gestante dessaturar mais rápido em apneia do que pacientes não obstétricas.⁴ Na indução de anestesia geral, esse efeito aparece como hipoxemia mais precoce, por menor reserva de O2 e maior captação.¹

Gestantes toleram 2 a 3 minutos de apneia, e não gestantes toleram até 9 minutos.² Por isso se recomenda pré-oxigenar com O2 a 100%, com meta de fração expirada de O2 maior que 0,9, geralmente obtida com 2 a 3 minutos antes da indução. Confira a leitura do analisador de gases em vez de contar só o relógio.¹ Para o raciocínio de reserva e atelectasia em geral, veja fisiologia respiratória na anestesia.

Via aérea

O ingurgitamento vascular da via aérea e o ganho de peso explicam a maior probabilidade de intubação difícil na paciente obstétrica, estimada em 1 para 280. Os fatores associados são Mallampati III ou IV, protrusão mandibular classe C, distâncias mento-esternal e mento-tireoidiana menores que 12 e 6 cm, e protrusão acentuada dos incisivos superiores.⁴

Segundo o texto de Barash, a incapacidade de intubar e ventilar é a principal causa de morte materna relacionada à anestesia. Por isso a avaliação pré-operatória da via aérea tem peso especial. Examine a via aérea antes de qualquer cesariana.³ O passo a passo está em via aérea difícil: abordagem inicial, e a consulta pré-operatória em avaliação pré-anestésica.

Coração e circulação

A resistência vascular sistêmica diminui 20% a 50% já a partir de 8 semanas de gestação. O débito cardíaco aumenta 30% a 50%, desde o primeiro trimestre. O volume sanguíneo total sobe 40%, o que cria um estado de sobrecarga volêmica relativa.³

O efeito do decúbito dorsal

A termo, em decúbito dorsal, o útero oclui quase por completo a veia cava. A pré-carga cai, e o volume sistólico e o débito cardíaco diminuem cerca de 25%.³ A síndrome da hipotensão supina é definida por aumento da FC maior que 20 bpm e queda da pressão arterial média maior que 15 mmHg.²

Para o manejo da hipotensão depois do bloqueio, veja hipotensão após raquianestesia e a base de fisiologia cardiovascular na anestesia.

Por que a pressão importa para o feto

Independentemente da técnica, evite queda do fluxo uterino e da oferta de O2 ao feto, porque o fluxo uterino não é autorregulado. Quando a pressão materna cai, o fluxo para o útero cai junto.¹

Na anestesia neuraxial para cesariana em gestantes saudáveis, a recomendação é manter a PAS maior ou igual a 100 mmHg ou maior ou igual a 80% do basal. O alvo ideal não está estabelecido.² Quanto ao vasopressor, a fenilefrina resulta em menos acidose fetal do que a efedrina.¹

Menos anestésico para o mesmo bloqueio

A gestante é mais sensível aos anestésicos locais, e a necessidade de anestésico neuraxial diminui 40% a termo.¹ Isso pesa na hora de calcular a dose de uma técnica neuraxial. Para a dose de anestésico local, siga o protocolo do seu serviço e discuta o cálculo com o preceptor.

Hemorragia

A queda aguda da concentração de fibrinogênio é preditor precoce da gravidade da hemorragia pós-parto. Se o sangramento começa, o fibrinogênio é um dos exames a pedir cedo.³ Para a reposição, consulte reposição volêmica e transfusão.

Indução de anestesia geral para cesariana

Para o bloqueio neuromuscular na intubação, a succinilcolina 1 a 1,5 mg/kg IV tem início rápido (30 a 45 segundos) e curta duração. O rocurônio 0,9 a 1,2 mg/kg IV permite relaxamento adequado para intubação em menos de 60 segundos, como alternativa à succinilcolina.¹ As duas doses vêm de livro-texto internacional e não substituem protocolo nacional nem avaliação de contraindicações. O trecho consultado não detalha a reversão do rocurônio. Para monitorização e reversão em geral, veja bloqueio neuromuscular, e para a sequência de indução, indução anestésica passo a passo.