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Anestesia em cirurgia abdominal: laparoscopia e bariátrica

Por Easy Anestesio · Publicado em 26/10/2026 · Última revisão em 26/10/2026

O essencial

  1. Limite a pressão de insuflação a 15 mmHg. Acima disso há alterações fisiológicas importantes e mais complicações.1
  2. Espere as alterações cardiovasculares sobretudo nos primeiros 10 a 20 minutos após a insuflação. Depois os valores cardiovasculares voltam aos poucos ao basal.1
  3. Pense em CO2 absorvido quando houver arritmia ou queda de contratilidade. A absorção de CO2 e a hipercapnia podem reduzir a contratilidade miocárdica e o limiar para arritmias.1
  4. No obeso, planeje a via aérea antes da indução. Mallampati 3 ou mais e pescoço de 43 cm ou mais aumentam o risco de intubação difícil, e dorso a 25° com pressão positiva alonga a apneia sem dessaturação.1
  5. Ventile com 6 a 8 mL/kg de peso ideal e PEEP otimizada. São os componentes-chave contra a lesão pulmonar induzida pela ventilação na laparoscopia.2

Pneumoperitônio

O CO2 é o gás mais usado no pneumoperitônio. Ele é solúvel no sangue e não promove nem mantém a combustão.1

Curva de CO2 em mmHg ao longo do tempo em três respirações, com as fases 0, I, II e III marcadas, o ponto de PETCO2 no fim do platô, os ângulos alfa e beta e a fase IV tracejada.
Capnograma de tempo em três respirações: na expiração, fases I, II e III (fase IV em alguns pacientes); na inspiração, fase 0. O PETCO2 é lido no fim da fase III.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 37, Fig. 37.9.

A pressão de insuflação deve ficar no máximo em 15 mmHg. Pressões maiores se associam a alterações fisiológicas importantes e a mais complicações perioperatórias.1

Hemodinâmica

As alterações cardiovasculares do pneumoperitônio aparecem principalmente nos primeiros 10 a 20 minutos após a insuflação e depois voltam aos poucos aos valores iniciais.1

A absorção de CO2 e a hipercapnia podem reduzir a contratilidade miocárdica e o limiar para arritmias. Diante de arritmia nova com EtCO2 subindo, considere a hipercapnia.1 Veja mais em Monitorização e Fisiologia cardiovascular.

Rim, embolia e enfisema

Em colecistectomia laparoscópica, pressões acima de 10 mmHg produzem oligúria transitória e piora da taxa de filtração glomerular. Oligúria durante o pneumoperitônio pode, portanto, ser efeito da própria pressão intra-abdominal.4 Detalhes de função renal estão em Fisiologia e farmacologia renal.

A embolia gasosa é rara, mas é a complicação mais temida e perigosa da laparoscopia.4

Imagem de ecocardiograma transesofágico com bolhas de ar no átrio direito.
Embolia gasosa venosa no átrio direito vista na monitorização por ecocardiografia transesofágica. Mostra como a complicação mais temida da laparoscopia pode ser detectada.Fonte: Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, et al., editors. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2024. Chapter 44, Figura 44.2, p. 3825.

O enfisema subcutâneo é mais provável em procedimentos com mais de 200 minutos e com mais de seis portais.1

Agentes e técnica

O óxido nitroso é pouco usado na videolaparoscopia porque aumenta o risco de NVPO e por receio de distensão das alças, receio que não foi comprovado por estudos clínicos controlados.1 Sobre agentes inalatórios, veja Anestésicos inalatórios.

O bloqueio neuromuscular profundo, usado para obter melhor campo com menor pressão intra-abdominal, ainda é controverso, principalmente pelo risco de curarização residual.1 Leia Bloqueio neuromuscular.

Esquema de estímulos em sequência de quatro e das respostas musculares: no bloqueio não despolarizante, a quarta resposta (T4) fica menor que a primeira (T1); no despolarizante, as quatro diminuem por igual.
Sequência de quatro estímulos (TOF) antes e depois do bloqueador (seta): com o não despolarizante (non-dep. block), as respostas caem da primeira para a quarta (fade) e a razão TOF é T4 dividido por T1; com o despolarizante (dep. block), as quatro caem por igual, sem fade.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 39, Fig. 39.5.
Quadro classifica níveis de bloqueio neuromuscular por presença ou ausência de respostas ao TOF e à contagem pós-tetânica.
Quadro dos níveis de bloqueio neuromuscular após bloqueador não despolarizante, relacionando TOF e contagem pós-tetânica. Para o R1, ajuda a separar bloqueio profundo, com TOF ausente e resposta pós-tetânica presente, de bloqueio intenso ou completo, sem resposta a TOF nem à contagem pós-tetânica.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Figura da versão traduzida para o português.. Chapter 39, Figura 39.15, p. 1467.

A dor da videolaparoscopia é essencialmente visceral. Na cirurgia aberta, predomina a dor da incisão.1

Raquianestesia na laparoscopia: as fontes divergem

A Bases do Ensino da SBA não recomenda de rotina as técnicas espinhais na videolaparoscopia, pelas complicações citadas: retenção urinária, NVPO, prurido, hipotensão e instabilidade hemodinâmica.1 O livro de Manica afirma que há diversos relatos que atestam a segurança da raquianestesia em procedimentos abdominais.4 As duas fontes discordam, e este texto segue a SBA: espinhal não é a escolha de rotina. Hipotensão e instabilidade hemodinâmica estão entre as complicações que a SBA cita para a técnica espinhal.1 Veja Hipotensão após raquianestesia.

Posição e cirurgia robótica

Na prostatectomia robótica, o tempo cirúrgico prolongado em cefalodeclive pode causar edema importante de face, laringe e faringe. Por isso se indicam estratégias restritivas de fluidos.1 Confira também Posicionamento.

Esquema das posições de Trendelenburg e Trendelenburg reverso na mesa cirúrgica.
Trendelenburg e Trendelenburg reverso. Os suportes de ombro devem ser evitados para não comprimir o plexo braquial.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 30, Fig. 30.5 (versão em português).

Ventilação

Volumes correntes baixos, de 6 a 8 mL/kg de peso ideal, e PEEP otimizada, de 5 a 10 cmH2O ou mais, são os componentes-chave para reduzir o risco de lesão pulmonar induzida pela ventilação na laparoscopia.2 Revise a base em Fisiologia respiratória.

Tomografias de tórax acordado e sob anestesia com variação da pressão nas vias aéreas.
Tomografias do tórax acordado e anestesiado com diferentes pressões nas vias aéreas: a atelectasia aparece com 0 cmH2O e a pressão aplicada altera a área colapsada. Ilustra o que a PEEP e o recrutamento fazem e seu custo.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 12, Figura 12.32, p. 1337.
Questão autoral

Você anestesia uma colecistectomia laparoscópica em adulto. O cirurgião pede para insuflar o abdome com pressão alta para melhorar o campo. Qual é a orientação mais adequada quanto à pressão intra-abdominal na insuflação?

Cirurgia bariátrica

A cirurgia é indicada com IMC acima de 40 kg/m2, ou acima de 35 kg/m2 com comorbidade importante responsiva à perda de peso.1

Esquema da gastrectomia vertical com estômago tubular remanescente.
Gastrectomia vertical: o fundo e a curvatura maior são removidos em torno de uma sonda, deixando um estômago tubular. Contrasta com o bypass em Y de Roux, que desvia segmentos do trato digestivo.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 54, Fig. 54.2 (versão em português).

Na via aérea, Mallampati 3 ou mais e circunferência cervical de 43 cm ou mais aumentam o risco de intubação difícil. Na pré-oxigenação, a elevação do dorso em 25° e a pressão positiva na via aérea aumentam o tempo de apneia sem dessaturação.1 Revise a abordagem inicial da via aérea difícil.

Quatro desenhos da boca aberta com a língua para fora, mostrando cada vez menos estruturas da orofaringe da classe I à classe IV.
Classificação de Mallampati modificada (Samsoon e Young): classes I a IV pelo que se vê da orofaringe com a boca aberta e a língua para fora.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 40, Fig. 40.8 (versão em português).
Diagramas laterais da cabeça em quatro posições com os eixos oral, faríngeo e laríngeo.
Alinhamento dos eixos oral, faríngeo e laríngeo em quatro posições da cabeça. Mostra por que a posição olfativa (flexão cervical com leve extensão atlanto-occipital) facilita a visão da glote.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 40, Figura 40.18, p. 5906.

A ventilação recomendada é de 6 a 8 mL/kg do peso corporal ideal, PEEP de 10 cmH2O após recrutamento alveolar, FiO2 de 0,4 a 0,8 e frequência suficiente para normocarbia. O nível de evidência é baixo.1

A cirurgia intra-abdominal é fator de risco para NVPO, e a manipulação gástrica da bariátrica pode aumentar esse risco. Na reoperação após bypass gástrico, surge risco novo de aspiração por íleo, obstrução de delgado e pela alça em Y de Roux, que exclui o piloro como proteção contra refluxo.3

Diagrama das vias e receptores envolvidos na náusea e vômito pós-operatórios.
Mecanismos de náusea e vômito induzidos por anestésicos: os quatro locais de estímulo são o trato GI, o sistema vestibular, a zona de gatilho quimiorreceptora e centros corticais. Mostra onde a ondansetrona e outros antieméticos atuam.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Chapter 22, Figura 22.20, p. 2784.
Esquema anatômico do bypass gástrico em Y de Roux com bolsa gástrica e alça de intestino delgado.
Bypass gástrico em Y de Roux: parte do estômago é separada, formando uma pequena bolsa conectada ao intestino delgado em forma de Y. Ajuda a entender as partes do trato digestivo desviadas e o risco de aspiração na reoperação.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 54, Fig. 54.3 (versão em português).

A mortalidade hospitalar é de 0,17% na cirurgia laparoscópica e de 0,79% na aberta.3

Cirurgia abdominal complexa

Uma variação da pressão de pulso (VPP) acima de 13 indica que o débito cardíaco aumentará com infusão de volume.1

Curva crescente do volume sistólico em função do volume diastólico final, com desenhos do sarcômero em repouso e no comprimento ideal.
Curva de Frank-Starling: o volume sistólico sobe com o volume diastólico final até o comprimento ideal do sarcômero. Eixo vertical: volume sistólico.Fonte: Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. Cap. 13, Fig. 13.4 (versão em português).

A hipovolemia só dá sinais e sintomas após perda de 20% a 25% da volemia, mas a vasoconstrição esplâncnica, com prejuízo da circulação na área operada, começa com perda de 10%.1 Leia Reposição volêmica e transfusão.

A hipotermia aumenta o risco de infecções, o sangramento e a necessidade de transfusão de hemoderivados.1

Flashcards deste texto
Questão autoral

Paciente adulto com obesidade grave, IMC de 45 kg/m2, será submetido a cirurgia bariátrica. Na avaliação de via aérea, qual achado aumenta o risco de intubação difícil e qual medida de pré-oxigenação aumenta o tempo de apneia sem dessaturação?

Referências

  1. 1Bagatini A, Cangiani LM, Carneiro AF, Nunes RR, editores. Bases do Ensino da Anestesiologia. Rio de Janeiro: Sociedade Brasileira de Anestesiologia; 2016. Ponto 33, Anestesia para Cirurgia Abdominal (Pretto G, Natter M, Pimentel LG). (p. 719 a 720, 725 a 726, 728 a 730) Abrir a fonte
  2. 2Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK, Cahalan MK, Stock MC, Ortega R, et al., editors. Clinical Anesthesia. 9th ed. Philadelphia: Wolters Kluwer; 2024. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 44, Anesthesia for Laparoscopic and Robotic Surgeries. (p. 3817)
  3. 3Gropper MA, editor. Miller's Anesthesia. 10th ed. Philadelphia: Elsevier; 2025. E-book (páginas do arquivo PDF). Chapter 54, Anesthesia for Bariatric Surgery. . (p. 8383 a 8385)
  4. 4Manica J, organizador. Anestesiologia: princípios e técnicas. 4ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2018. Cap. 77, Anestesia em cirurgia videolaparoscópica (Mendes FF, Luft A). (p. 1283 a 1284, 1288)

Conteúdo educacional. Não substitui os protocolos da sua instituição, a supervisão do preceptor nem o julgamento clínico à beira do leito.